▣ 광주지방법원 2005. 12. 28. 선고 2004가단80637 판결【채무부존재확인】: 원고승

【판시사항】

교통사고로 인한 상해의 입원치료 중 소화성궤양 치료를 한 경우 그것이 소화성궤양의 치료를 직접적 목적으로 입원하였다고 볼 수 있는지 여부

【판결요지】

보험계약에 의하여 과로·스트레스관련 특정질병(이하 특정질병이라 한다)에 대한 보험금을 지급하여야 할 '입원'이라 함은 의사에 의하여 특정질병 치료의 필요성이 인정되고, 그 치료를 위하여 자택 등에서의 치료가 곤란하여 입원이 필요하며, 입실하여 의사의 관리하에 치료에 전념하기 위한 것으로 특정질병의 치료를 직접적인 목적으로 하는 입원만을 보험금의 지급대상으로 한정하고 있다.

피고의 강진사랑병원 입원기간 중 내시경 검사일 이후의 입원이 이 사건 보험계약에서 정한 '입원'에 해당하는지 여부에 관하여 보건대, ① 이 사건 사고로 인한 상해에 대하여 수상일로부터 약 8주간의 안정가료 및 소독치료가 필요한 사실, ② 위 혹은 십이지장궤양과 같은 소화성궤양의 치료는 출혈, 위 개구부 폐쇄 등의 합병증 병발시 또는 심한 동통이 있을 경우 입원치료의 적응증이 될 수 있으나 통상적으로는 약물 투약으로 이루어지고 있어 입원치료가 필요 없는 사실, ③ 강진사랑병원 의사 이문종이 작성한 입퇴원확인서에 의하면 피고가 2004. 6. 29.부터 2004. 8. 14.까지 47일간 '요추 염좌, 양측 견관절 염좌, 다발성 열상'으로 인해 강진사랑병원에서 입원 치료받은 사실, ④ 피고의 강진사랑병원 내과 진료와 관련한 진료비총액은 금 1,212,046원인데 그 중 비급여인 입원비가 금 980,000원으로 대부분을 차지하며, 치료와 관련된 항목은 투약 및 조제료 금 100,201원, 주사료 2,996원(비급여)인 사실을 인정할 수 있어서, 피고가 소화성궤양으로 인해 자택 등에서의 치료가 곤란하여 반드시 입원치료가 필요한 상태였던 것으로 보이지 않을 뿐만 아니라 위 입원기간 동안 소화성궤양에 대해서 경구 투약 외에는 별다른 치료가 이루어진 것으로 보기도 어려워 그 투약시 의사의 지속적인 관리를 요하는 것으로 볼 수 없고, 소화성궤양의 치료에 전념하였다고 보기도 어려우므로 피고가 강진사랑병원에 입원한 동안 소화성궤양에 대한 치료가 이루어졌다할지라도 이는 이 사건 사고로 인한 상해에 대한 정형외과적인 치료를 직접목적으로 한 입원기간 중 부수적인 치료에 불과하다 할 것이어서 위 보험계약에서 보험금지급사유로 정한 '특정질병의 치료를 직접적인 목적으로 한 입원'이라 볼 수 없다.

【전 문】
【원 고】제일화재해상보험 주식회사
【피 고】정동○
【변론종결】2005. 12. 14.
【주 문】
1. 별지 기재 보험계약에 기한 원고의 피고에 대한 보험금 지급채무는 존재하지 아니함을 확인한다.
2. 소송비용은 피고의 부담으로 한다.
【청구취지】
주문과 같다.

【이 유】

1. 기초사실

가. 원고는 피고와 사이에 피고를 피보험자로 하여 별지 기재 보험계약(이하 이 사건 보험계약이라 한다)을 체결한 보험자이다.

나. 피고는 2004. 6. 17. 12:10경 피고 소유의 전남 90가4916호 차량을 운전하여 전남 강진군 대구면 저두리 중저마을 앞 노상을 강진읍 방면에서 마량면 방향으로 진행하던 중, 빗길에 미끄러지면서 반대편 노견의 정원수를 충격하여 이로 인해 피고가 안와 하벽 골절 등의 상해를 입었다(이하 이 사건 사고라 한다).

다. 피고는 이 사건 사고로 인해 전남대학교병원에서 2004. 6. 17.부터 같은 달 29.까지 13일 동안, 강진사랑병원에서 2004. 6. 29.부터 2004. 8. 14.까지 47일 동안 입원치료를 받았고, 원고는 2004. 10. 29. 피고에게 이 사건 보험계약에 의해 상해의료비 금 5,000,000원, 상해입원비 금 2,950,000원(금 50,000원/일 × 59일) 등 합계 금 7,950,000원을 상해보험금으로 지급하였으며, 피고는 강진사랑병원에 입원치료 중인 2004. 7. 13. 내시경 검사를 시행하여 십이지장궤양 및 위궤양 진단을 받았다.

라. 한편, 이 사건 보험계약상 '과로·스트레스관련질병담보 특별약관'(이하 '특별약관'이라 한다)의 규정 내용은 다음과 같다.
① 제3조(보상하는 손해) 제1항 우리회사는 무배당 노블레스 종합보험Ⅳ 보험증권에 기재된 피보험자에게 계약일 이후 과로·스트레스관련 특정질병이 발생하였을 때에는 이 특별약관에 따라 보상하여 드립니다.
② 제3조 제2항 '과로·스트레스관련 특정질병'이라 함은 7대 질병(심질환, 뇌혈관질환, 간질환, 고혈압, 당뇨병, 만성호흡기질환, 위궤양 및 십이지장궤양)을 말합니다.
③ 제4조(입원 및 수술의 정의와 장소) 제1항 이 보험에 있어서 '입원'이라 함은 의사, 치과의사 또는 한의사의 자격을 가진 자에 의하여 과로·스트레스관련 특정질병의 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관) 제2항에 정한 병원, 의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 의료기관에 입실하여 의사의 관리하에 치료에 전념하는 것을 말합니다.
④ 제4조 제2항 이 보험에서 '과로·스트레스관련 특정질병의 치료를 직접적인 목적으로 한 입원'이란 의사에 의해 과로·스트레스관련 특정질병으로 진단이 된 질병의 치료를 목적으로 한 입원을 말합니다.
⑤ 제7조(입원급여금) 제1항 피보험자가 과로·스트레스관련 특정질병 보장의 책임개시일 이후에 최초로 과로·스트레스관련 특정질병의 치료를 직접적인 목적으로 4일 이상 계속 입원하여 제4조에서 정한 의사의 치료를 받을 시에는 아래의 금액을 입원급여금으로 지급하여 드립니다.
⑥ 제8조(장기간병자금) 제1항 피보험자가 과로·스트레스관련 특정질병 보장의 책임개시일 이후에 최초로 과로·스트레스관련 특정질병으로 진단이 확정되고 과로·스트레스관련 특정질병의 치료를 직접적인 목적으로 31일, 121일, 181일 이상 계속 입원하여 제4조에서 정한 의사의 치료를 받을 시에는 아래의 금액을 장기간병자금으로 수익자에게 지급하여 드립니다.
⑦ 제10조(요양급여금) 제1항 피보험자가 과로·스트레스관련 특정질병 보장의 책임개시일 이후에 최초로 과로·스트레스관련 특정질병으로 진단이 확정되고 과로·스트레스관련 특정질병의 치료를 직접적인 목적으로 31일, 121일, 181일 이상 계속하여 입원한 후 생존 퇴원시에는 아래의 금액을 요양급여금으로 수익자에게 지급하여 드립니다.
[인정근거] 다툼 없거나 갑1 내지 갑7, 갑9, 갑10, 을2, 을3의 3, 변론 전체의 취지

2. 판단

가. 당사자의 주장

원고는, 피고는 이 사건 사고로 인한 상해의 치료를 위해 입원치료를 받았고, 십이지장궤양 및 위궤양(이하 소화성궤양이라 한다) 치료는 위 입원기간 중 부수적인 치료에 불과하여 소화성궤양의 치료를 직접적인 목적으로 입원한 것이 아니므로 위 특별약관에 의한 보험금 지급의무가 없다고 주장함에 대하여, 피고는 이 사건 사고로 인한 상해의 입원치료시 소화성궤양의 증상이 악화되어 상해와 병합하여 입원치료를 받은 것이므로 원고는 피고에게 특별약관에 의해 질병입원의료비, 질병입원비, 장기간병자금, 요양급여금 등의 보험금을 지급할 의무가 있다고 주장한다.

나. 이 법원의 판단

그러므로 살피건대, 위 기초사실에 의하면 이 사건 보험계약에 의하여 과로·스트레스관련 특정질병(이하 특정질병이라 한다)에 대한 보험금을 지급하여야 할 '입원'이라 함은 의사에 의하여 특정질병 치료의 필요성이 인정되고, 그 치료를 위하여 자택등에서의 치료가 곤란하여 입원이 필요하며, 입실하여 의사의 관리하에 치료에 전념하기 위한 것으로 특정질병의 치료를 직접적인 목적으로 하는 입원만을 보험금의 지급대상으로 한정하고 있으므로, 피고의 강진사랑병원 입원기간 중 내시경 검사일 이후의 입원이 이 사건 보험계약에서 정한 '입원'에 해당하는지 여부에 관하여 보건대, 피고의 주장에 부합하는 듯한 갑 제7호증(을 제1호증과 같다)의 기재에 의하면 강진사랑병원 의사 김준기가 2004. 7. 13. 피고에 대하여 시행한 내시경 소견을 근거로 31일 정도의 입원이 필요하다고 판단한 사실은 인정되나, 한편 갑 제5호증, 갑 제8호증, 갑 제10호증, 을 제3호증의 1의 각 기재에 의하면 ① 이 사건 사고로 인한 상해에 대하여 수상일로부터 약 8주간의 안정가료 및 소독치료가 필요한 사실, ② 위 혹은 십이지장궤양과 같은 소화성궤양의 치료는 출혈, 위 개구부 폐쇄 등의 합병증 병발시 또는 심한 동통이 있을 경우 입원치료의 적응증이 될 수 있으나 통상적으로는 약물투약으로 이루어지고 있어 입원치료가 필요 없는 사실[피고는, 갑 제8호증(의료심사회신서)에 대하여 피해자를 직접 진찰하지 않았고 보험사가 제출한 서류만을 검토하여 회신하고 있으므로 객관성이 없다고 주장하나 앞서 인정한 부분은 위 의료심사회신서의 내용 중 피고 개인의 입원필요성에 대한 판단 부분이 아닌 소화성궤양이라는 질병의 객관적인 설명에 대한 부분이므로 위 주장은 이유 없다], ③ 강진사랑병원 의사 000이 작성한 입퇴원확인서에 의하면 피고가 2004. 6. 29.부터 2004. 8. 14.까지 47일간 '요추 염좌, 양측 견관절 염좌, 다발성 열상'으로 인해 강진사랑병원에서 입원 치료받은 사실, ④ 피고의 강진사랑병원 내과 진료와 관련한 진료비 총액은 금 1,212,046원인데 그 중 비급여인 입원비가 금 980,000원으로 대부분을 차지하며, 치료와 관련된 항목은 투약 및 조제료 금 100,201원, 주사료 2,996원(비급여)인 사실을 인정할 수 있는바, 이러한 사실을 종합하여 보면 피고가 소화성궤양으로 인해 자택 등에서의 치료가 곤란하여 반드시 입원치료가 필요한 상태였던 것으로 보이지 않을 뿐만 아니라 위 입원기간 동안 소화성궤양에 대해서 경구 투약 외에는 별다른 치료가 이루어진 것으로 보기도 어려워 그 투약시 의사의 지속적인 관리를 요하는 것으로 볼 수 없고, 소화성궤양의 치료에 전념하였다고 보기도 어려우므로 피고가 강진사랑병원에 입원한 동안 소화성궤양에 대한 치료가 이루어졌다할지라도 이는 이 사건 사고로 인한 상해에 대한 정형외과적인 치료를 직접목적으로 한 입원기간 중 부수적인 치료에 불과하다 할 것이어서 이 사건 보험계약에서 보험금지급사유로 정한 '특정질병의 치료를 직접적인 목적으로 한 입원'이라 볼 수 없다 할 것이다.

다. 그렇다면, 원고의 피고에 대한 이 사건 보험계약에 기한 보험금 지급채무는 존재하지 아니한다 할 것인데, 피고가 이를 다투며 그 지급을 구하고 있는 이상 확인의 이익도 있다고 할 것이다.

3. 결 론

따라서, 원고의 이 사건 청구를 인용한다.
판사 손진홍 

[별지] 보험계약의 표시
증권번호 : 7D4030021501
보험계약자 : 피고
피보험자 : 피고
보험자 : 원고
보험의 종류 : 무배당 노블레스종합보험Ⅳ
청약일 : 2003. 9. 17.
보험기간 : 2003. 9. 17.~2018. 9. 17. 끝.