▣ 인천지방법원 2009. 2. 5. 선고 2008가단43784 판결【채무부존재확인】: 원고일부승[확정]

【전 문】 
【원 고】 한화손해보험 주식회사
【피 고】 서○희
【변론종결】 2009. 2. 13.
【주 문】
1. 피고에게 2007. 6. 22. 발병한 임신성 고혈압, 이전의 제왕절개술로 인한 자궁반흔의 산모관리 진단에 관하여, 원고와 피고 사이에 체결된 별지 1 목록 기재 무배당◇◇◇종합건강보험계약에 기한 원고의 피고에 대한 보험금지급채무는 1,036,747원을 초과하여서는 존재하지 아니함을 확인한다.
2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.
3. 소송비용 중 3/5은 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.
【청구취지】
주문 제1항 기재 보험계약(이하 '이 사건 보험계약'이라 한다)에 기한 원고의 피고에 대한 보험금 1,705,832원의 지급채무는 존재하지 아니한다.

【이 유】

1. 기초사실

다음 사실은 당사자 사이에 다툼이 없거나 갑1 내지 3호증, 갑4호증의 1 내지 3, 을2, 6호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정된다.

가. 피고는 2003. 4. 24. 원고와 사이에 이 사건 보험계약을 체결하고, 보험료를 납입하여 왔는데, 위 보험계약의 선택계약사항 중 위 목록 제6항 표 순번 7, 10, 12항 기재 각 선택사항의 내용은 다음과 같다.
(1) 상해·질병입원비 : 상해 또는 질병으로 입원하여 치료시 보험가입금액을 1일당액으로 하여 180일 한도에서 보상한다.
(2) 상해·질병수술비 : 상해 또는 질병으로 약관에 정한 수술을 받았을 경우 보험가입금액을 보상한다.
(3) 질병입원의료비2 : 질병으로 입원하여 치료를 받은 경우 입원실료, 수술비 및 입원제비용에 대하여 국민건강보험법에 의하여 피보험자가 부담하는 비용의 80% 해당액을 최고 180일 한도에서 보상한다.

나. 이 사건 보험계약의 약관에는 별지 2 기재와 같은 내용이 포함되어 있다.

다. 피고는 2007. 6. 20. 임신성 고혈압으로 □□대학교 의과대학 부속병원에 입원하여 2007. 6. 22. 위 병원에서 제왕절개 수술을 받고 2007. 6. 28. 퇴원하였다.

2. 주장 및 판단

가. 당사자의 주장

(1) 원고의 주장

(가) 피고는 '임신성 고혈압 및 이전의 제왕절개술로 인한 자궁반흔의 산모관리'라는 임신으로 인해 발병한 질병을 치료하기 위하여 입원하였는바, 이는 이 사건 보험계약의 약관 중 상해·질병 입원비담보 특별약관(이하 '입원비 특별약관'이라 한다) 제3조 제1항 제3호, 상해·질병 수술비담보 특별약관(이하 '수술비 특별약관'이라 한다) 제3조 제1항 제3호, 질병입원의료비담보2 특별약관(이하 '의료비 특별약관'이라 한다) 제2조 제1항 제5호에서 각 정한 면책조항에 해당한다.
(나) 따라서 원고는 피고에 대하여, 피고에게 2007. 6. 22. 발병한 임신성 고혈압, 이전의 제왕절개술로 인한 자궁반흔의 산모관리 진단에 관해, 이 사건 보험계약에 기한 보험금 지급채무가 존재하지 아니한다.
(다) 그럼에도, 피고가 이를 다투며 이 사건 보험계약에 따른 보험금의 지급을 요구하고 있으므로, 원고는 피고를 상대로 위 보험금 지급채무의 부존재 확인을 구할 이익이 있다.

(2) 피고의 주장

(가) 이 사건 보험계약의 약관 중 입원비 특별약관 제3조 제1항 제3호, 수술비 특별약관 제3조 제1항 제3호, 의료비 특별약관 제2조 제1항 제5호는, 각 조항의 단서에서 '회사가 부담하는 상해나 질병으로 인한 경우에는 보상하여 드립니다'라고 정하고 있는바, 피고는 임신성 고혈압이라는 질병으로 제왕절개술을 받았으므로, 위 각 조항에서 정한 면책조항에 해당하지 아니한다.
(나) 따라서 원고는 피고에게 입원비 특별약관에 의한 보험금 270,000원(30,000 × 9일), 수술비 특별약관에 의한 보험금 500,000원, 의료비 특별약관에 의한 보험금 1,103,832원(입원제비용 1,379,790원의 80%)의 합계 1,873,832원의 보험금을 지급할 의무가 있다.

나. 인정사실

위에서 든 증거에 갑5호증의 1, 2, 갑8호증, 을8호증의 각 기재, 이 법원의 □□대학교 의과대학 부속병원장에 대한 각 사실조회결과를 더하여 보면 다음 사실이 인정된다.

(1) 피고는 임신 중이던 2007. 6. 20. 05:15경 상복부 통증 및 호흡곤란, 오심·구토증세 등을 호소하며 인천△△소방서 구급대의 도움으로 □□대학교 의과대학 부속병원으로 수송되었다.
(2) 위 병원 담당의는, 고혈압, 두통 및 폐에 물이 차는 등의 증세를 보인 피고가 심한 임신성 고혈압으로 인한 중증의 전자간증을 보이고 있다고 진단하였다.
(3) 임신성 고혈압은 임신 20주 후의 임신 기간 중 발생하는 혈관장애로서, 부종, 단백뇨, 고혈압의 증세를 보인다. 임신성 고혈압에 단백뇨 또는 전신설 부종이 동반된 경우를 전자간증이라 하고, 이에 더 나아가 고혈압에 의한 경련이 발생하는 경우를 자간증이라 하는데, 이를 치료하기 위해서는 안정과 혈압조절의 제한이 필요하고, 입원치료를 통하여도 증상이 개선되지 않는 경우에는 유도분만 또는 제왕절개술의 시행으로 조속히 임신을 종결시켜야 한다. 통계청이 고시하는 한국표준질병사인분류표에는 임신성 고혈압을 '임신, 출산 및 산후기의 부종, 단백뇨 및 고혈압성 장애'에 해당하는 질병으로 분류되어 있다.
(4) 위 병원 담당의는, 피고의 위와 같은 증세 치료를 위해 조속한 분만이 필요한 점, 피고에게 제왕절개술 경험이 있는 점, 피고의 태아가 약 27주째밖에 되지 않은 점 등을 참작하여, 피고에 대해 제왕절개술을 실시하기로 하였다.
(5) 그리하여 피고는 2007. 6. 22. 위 병원에서 제왕절개술을 받고, 그 회복 등을 위해 2007. 6. 28.까지 위 병원에 계속 입원하여 진료를 받았다.
(6) 위 병원이 피고의 입원기간(2007. 6. 20. - 2007. 6. 28.) 중 피고에 대해 진료한 각종 검사, 주사, 투약, 식이 등의 진료비(선택진료비 포함)와 입원비는 모두 2,885,470원(일반진료비 2,494,500원, 선택진료비 390,970원)이고, 그중 국민건강보험에 가입한 피고에 대한 요양급여액 1,860,380원 중 피고 본인부담액은 378,700원, 비급여부담액은 1,025,090원이며, 제왕절개술로 인하지 않은 진료내역은 별지 3 표 기재와 같다.

다. 판단

(1) 보험금지급채무의 존부

(가) 입원비 및 수술비 특별약관의 각 면책조항 해당 여부

1) 위 나.항 및 1.항에서 살핀 피고의 입원 및 수술(이하 '이 사건 입원 및 수술'이라 한다)은 이 사건 보험계약 중 입원비 및 수술비 특별약관의 각 제3조 제1항 제3호 본문에서 정한 임신으로 인한 임신성 고혈압의 치료 및 출산으로 생긴 손해로 볼 수 있다. 그러나 위 각 조항 단서에서는 보험회사가 부담하는 상해나 질병으로 인한 경우에는 보상하여 준다고 정하고 있는바, ① 이는 위 각 조항 본문 전체에 대한 단서의 형식으로 작성되어 있고, 임신, 출산, 유산, 외과적 수술로 발생한 손해의 어느 경우든 상해나 질병이 그 원인이 되는 경우가 발생할 수 있음에 비추어, 위 각 조항 단서가 같은 조항 본문에 나열된 면책사유 중 명백히 '외과적 수술'로 생긴 손해에만 적용된다고 보기는 어려운 점, ② 약관의 뜻이 명백하지 아니하는 경우에는 고객에게 유리하게 해석되어야 하는 점, ③ 피보험자의 상해나 질병으로 인한 손해를 보상한다는 등의 이 사건 보험계약의 약관 주요내용에 비추어, 위 각 조항 본문은 상해나 질병을 원인으로 하지 않는 입원 및 수술 등을 면책사유로 정한 것으로 보이는 점, ④ 임신성 고혈압은 임신기간 중 발병하는 혈관장애로서, 같은 기간 중 통상적인 산모에게서 발생하는 입덧, 진통 등의 장애나 분만의 경우와 달리 보아야 할 것인 점 등을 종합적으로 고려해 보면, 임신성 고혈압은 위 각 조항 단서에서 정한 질병에 해당하고, 이를 치료하기 위한 입원 및 수술로 인한 손해는 위 각 조항 본문에서 정한 면책사유에 해당하지 않는다고 봄이 상당하다.

2) 따라서 원고는 피고에게 이 사건 보험계약 중 입원비 및 수술비 특별약관에서 정한 바에 따른 보험금을 지급할 의무가 있다.

(나) 의료비 특별약관의 면책조항 해당 여부

1) 이 사건 입원 및 수술로 인한 의료비는 이 사건 보험계약 중 의료비 특별약관의 제2조 제1항 제5호 본문에서 정한 임신으로 인하여 생긴 임신성 고혈압의 치료 및 출산으로 생긴 것으로 볼 수 있다. 그러나 같은 항 단서는 위 (가)항 기재 입원비 및 수술비 특별약관의 각 제3조 제1항 제3호 단서와 같은 내용의 조항을 두고 있는바, 위 (가)항에서 살핀 ①항 내지 ④항 기재 사정을 종합하여 보면, 임신성 고혈압과 같은 질병에 의한 임신, 출산, 유산 또는 외과적 수술은 위 본문에서 정한 면책사유에도 해당하지 않는다고 봄이 상당하다.

2) 다만, 의료비 특별약관 제2조 제2항 제2호는, 상해나 질병을 원인으로 하는지를 묻지 않고, 제왕절개수술로 인한 손해를 보상하지 아니한다고 정하고 있으므로, 원고는 제왕절개수술로 인한 의료비에 관해서는 그 보상책임이 면제된다(반면, 입원비 및 수술비 특별약관의 각 제3조 제2항 제1호는 '상해나 질병을 원인으로 하지 않는 신체검사, 예방접종, 인공유산, 불임시술, 제왕절개수술'로 인한 손해를 보상하지 아니한다고 정하고 있는바, 위 ②항 기재 사유 등을 고려할 때 임신성 고혈압을 원인으로 하는 제왕절개수술은 위 각 제3조 제2항 제1호에 해당하지 아니한다고 본다).

3) 따라서 원고는 피고에 대해, 이 사건 입원 및 수술로 인한 의료비 중 제왕절개수술로 인하지 않은 부분에 관해 위 의료비 특별약관에서 정한 바에 따른 보험금을 지급할 의무가 있다.

(2) 보험금지급채무의 범위

(가) 입원비 특별약관상 보험금
이 사건 보험계약에서 입원비 특별약관에 따라 원고가 피고에게 보상할 입원비를 1일당 3만 원으로 정한 사실, 피고는 이 사건 입원 및 수술로 7일간 입원한 사실은 앞서 살핀 바와 같으므로, 원고가 위 약관상 피고에게 지급할 보험금은 27만 원이다.

(나) 수술비 특별약관상 보험금
이 사건 보험계약에서 수술비 특별약관의 보험가입금액을 50만 원으로 정하였음도 앞서 살핀 바와 같으므로, 원고가 위 약관상 피고에게 지급할 보험금은 50만 원이다.

(다) 의료비 특별약관상 보험금
이 사건 보험계약 중 의료비 특별약관 제1조 제1항, 제3항이, 피보험자의 입원실료(다만, 병실료는 국민건강보험환자에게 적용하는 기준병실료를 의미한다), 입원제비용, 수술비 중 국민건강보험법에 의하여 피보험자가 부담하는 비용의 80% 해당액을 보상하기로 정한 사실, 이 사건 입원 및 수술로 인한 입원실료, 입원제비용, 수술비 중 제왕절개수술로 인하지 않은 부분은 별지 3 표 기재와 같이 비급여부담액이 190,900원(비급여부담액 합계 260,900원 중 입원실료차액 7만 원을 제한 돈), 요양급여액이 합계 698,990원(입원진료비 합계 689,870원, 식대 합계 9,120원)인 사실은 각 앞서 살핀 바와 같고, 국민건강보험법 시행령 제22조 제1항 [별표 2] 제1호 가목, 제3호 나목에 의하면 요양급여비용 중 본인이 부담할 비용의 부담액을 입원진료비의 100분의 20과 입원기간 중 식대의 100분의 50으로 규정하고 있으므로, 이 사건 입원 및 수술 중 제왕절개수술로 인하지 않은 의료비로서 원고가 위 의료비 특별약관에 따라 부담할 보험금은 266,747원[{190,900 + (689,870 × 20/100) + (9,120 × 50/100)} × 80/100]이 된다.

(라) 소결
따라서 원고가 피고의 이 사건 입원 및 수술에 관하여 이 사건 보험계약에 따라 피고에게 지급하여야 할 보험금은 합계 1,036,747원(270,000 + 500,000 + 266,747)이고, 원고의 피고에 대한 위 보험금 지급채무는 위 돈을 초과하여서는 존재하지 아니함에도, 피고가 그 초과부분에 대해서도 위 보험금 지급채무가 존재한다고 다투고 있으므로, 원고로서는 그 부존재 부분에 관한 확인의 이익이 있다.

3. 결론

그러므로 원고의 이 사건 청구는 위 인정 범위 내에서 이유 있어 인용하고, 나머지 청구는 이유 없어 기각한다.

판사 ○○○