1. 질의요지

○ 당사가 자동차보험사업을 영위하면서 자동차보험의 가입자를 보호하고 교통사고 피해자에 대한 보상업무를 적극 이행하는 과정에서 업무에 참고하고자 다음 사항을 질의하오니 바쁘신 중에도 조속한 시일 내에 회신하여 주시면 감사하겠습니다.

<질의배경>
○ 보건사회부공문 병원 31211-16368호(´91. 11. 25. 자동차보험환자 진료 및 진료비 지급제도 개선통보)에 의하면 보건사회부장관은 「의료법 제48조」(지도와 명령)의 규정에 의거 의료기관의 환자 진료 및 진료비지급제도 개선조치사항으로
① 의료기관에서는 보험회사에 대한 진료비지불보증요구없이 가해자 또는 피해자의 보험가입사실확인만으로 진료 조치
② 의료기관에서 자동차보험환자에 대한 진료시 보험회사에 진료비 청구서 서식1(진료대 항목별로 진료비 및 청구액을 기재하도록 한 진료비 청구서 서식), 서식2(진료항목별로 진료내역을 기재하고 각각의 진료내역에 대해 수가, 수량, 회수/일수 및 금액을 기재하도록 한 진료비명세서 서식)를 제출하게 하고 의료기관이 1991. 12. 1부터 이를 시행토록 하고 있는 바,

<질의요지>
가. 교통사고환자에 대하여 가해자가 보험가입사실을 입증하거나 가해자가 가입한 보험회사에서 진료비 지불보증을 할 경우 의료기관에서 이를 거부하고 환자(피해자)나 가해자에게 직접 진료비를 청구, 수령할 수 있는지요?
나. 의료기관에서 환자 진료 후 보험회사에 진료비 청구시 위 서식 1, 2를 제출하지 않고 서식1만 제출할 수 있는지요?
다. 위 보건사회부장관의 조치사항 ①, ②에 대하여 의료기관이 이를 이행하지 않았을 때 각각 어떠한 제재조치를 할 수 있는지요?
라. 의료기관에서 위 서식 1, 2를 제출하였으나 진단명 및 환자상태에 비해 통상의 진료비보다 과다하게 청구됐거나 진료과정에 의문이 제기되는 경우 청구 진료비의 적정성 여부 및 기왕 진료비 청구여부를 확인하기 위하여 보험회사에서 진료기록(차트)이나 X-ray, 특수촬영(MRI, CT)필름을 의료기관에 요청할 시 의료기관이 이를 거부할 수 있는지요? 만약 거부할 수 있다면 그 법적 근거는 무엇인지요?
마. 「의료법 제37조」 (의료보수) 규정에 의하면 의료기관이 환자 등으로부터 징수하는 의료보수에 관하여는 그 지역을 관할하는 시·도지사의 인가를 받게 되어 있고, 「의료법시행규칙 제23조」 (의료기관의 개설 허가)시에는 ① 「의료법 제30조제3항」의 규정에 의하여 종합병원, 병원, 치과병원 또는 한방병원을 개설하고자 하는 자는 별지서식에 의한 각호 서류 중 “의료보수표”를 첨부하여 개설허가를 받은 자가 그 개설장소의 이전 또는 개설허가 사항의 변경에 관한 허가를 받고자 할 때에는 그 변경사항을 기재한 신청서를 관할 시·도지사에게 제출하도록 되어 있는 바,
(가) 의료기관에서 교통사고환자의 진료비로 청구한 의료수가가 의료기관 개설당시의 의료수가와 다르거나 개설이후 시·도지사의 허가를 받지 않고 의료기관 자체적으로 조정한 수가일 경우 보험회사에서 의료기관의 그 다른 수가 내지는 조정수가를 인정할 수 있는지요?
(나) 만약, 의료기관이 개설 이후 도·도지사에게 허가 받지 않은 조정된 의료수가를 사용(청구)하는 행위가 밝혀질 시 어떠한 제재조치를 할 수 있는지요?

2. 회답

<질의 “가, 나, 다”에 대하여>

○ 우리부가 병원 31211-16368호(´91. 11. 25)로 각 시·도지사에게 시달하여 시행중인 “의료기관의 환자진료 및 진료비지급제도 개선조치”는 교통사고환자의 불편·부당함을 예방하기 위하여 행정지도차원에서 행한 조치로 이는 법령에 명시적인 근거는 없지만, 공익실천이라는 행정목적 달성을 위해 불가피하게 시행한 것으로서 “동개선조치”와 같이 보험회사와 의료기관간의 사적계약관계에 대해 조정역할을 행사하는 것도 행정지도의 한 범주라고 사료됩니다. 다만, 이러한 행정지도에 따르지 않았다고 하여 법령의 근거 없이 의료기관을 제재하는 데는 많은 문제가 있다고 판단됩니다.
○ 일부 의료기관이 자동차보험 환자에게 진료비를 직접 청구하는 사례가 있는 것으로 사료되나, 이는 일부 보험회사가 진료비를 임의 삭감하거나 지연 지급하는 등으로 의료기관이 일방적인 불이익을 당하는 사례를 예방하기 위한 자기보호적 처사로 사료되는 바, 우리부는 계속하여 가능한 행정력을 통하여 자동차보험대상 환자에게 직접 진료비를 청구하는 사례가 없도록 하고 보험회사에 청구토록 하는 한편 진료비 청구시는 우리부의 개선조치 내용에 따라 관련서식에 의하도록 지도할 것임을 알려드리니 귀사에서도 가능한 한 이에 적극적인 협조 바랍니다.

<질의 “라”의 진료기록 등의 열람에 관하여는>

○ 「의료법 제20조」의 규정에 의거 의료법 또는 법령에서 특히 규정된 경우를 제외하고는 열람시키거나 그 기록의 내용탐지에 응하지 못하도록 규정되어 있음을 참고하시기 바랍니다.

<질의 “마”의 의료보수(수가)에 관하여는>

○ 「의료법 제37조」의 규정에 의거 관할 시·도지사의 인가를 받도록 규정되어 있으나 통일되고 적정한 수가기준의 미비, 수가산정에 관한 전문성 결여 등으로 인가권자체를 적법 타당하게 행사하지 못하고 있는 실정입니다.
○ 현재 교통부가 자동차손해배상보장법의 규정에 의거 피해자(자동차 보험환자)가 진료를 받은 경우에 적용할 의료보수(의료수가)를 정하여 고시하기 위해 준비 중에 있는 것으로 사료되며, 또한 우리부에서도 적정한 의료수가인가기준을 마련하기 위하여 현재 전문연구기관에 연구용역을 의뢰 중에 있는 바, 당분간은 의료기관이 자체적으로 정한 수가에 의존하되 객관적으로 보아 특별히 부당하게 많은 진료비를 요구하는 행위에 대하여만 해당 의료인의 면허자격정지 등의 처분을 행하고 있는 실정임을 이해하여 주시고 의료기관과 보험회사간의 상호신뢰와 이해를 바탕으로 하여 제도적인 개선이 이루어 질 수 있도록 많은 협조 바랍니다.

해석기관: 보건사회부