▣ 적정 입원일수 관련 분쟁

□ 문) 적정 입원일수 관련 분쟁

자신을 계약자 및 수익자로 하고, 자녀를 피보험자로 하여 '교통안전보험'에 가입하였습니다. 아들이 군 복무중 열사병으로 쓰러져 5개월 이상 입원치료 후 재해입원급여금을 청구하였으나, 보험회사에서는 입원기간이 증세에 비해 과다하다며 75일분의 입원급여금만을 지급하였습니다.

약관에 명시된 입원급여금 한도액인 120일분의 입원급여금 전액을 지급해 주어야 하는 것 아닌가요?

□ 답) "과다 입원 입증못하면, 입원급여금 전액 지급"

'과다 입원' 여부를 둘러싸고 보험계약자와 보험회사간 분쟁이 많이 발생하고 있는데, 이는 일부 보험가입자들이 입원급여금을 지급받기 위해 과다 입원하는 사례를 방지하기 위해 보험회사에서 엄격하게 보험금 지급심사를 하기 때문입니다.

'입원기간의 적정성' 여부를 판단할 때, 담당 진료의사의 소견이나 진단서가 중요한 판단기준이 됩니다. 따라서 담당 의사의 소견상 5개월간 충분한 입원이 필요하였고, 이에 따른 적절한 치료를 하였음이 입증된다면, 군대 특성상 환자 자신의 의지로 군병원에 장기입원하는 것 자체가 불가능하다는 점을 감안할 때, 나머지 45일간의 입원급여금을 추가로 지급받을 수 있습니다.

그러나 입원기간에 비해 질병 증세나 재해에 따른 부상 정도가 심하지 않다거나, 입원기간중 장기간 입원을 요하는 특별한 치료를 하지 않았으며 통원치료가 가능하였다든지, 의사의 퇴원 권유에도 계속 입원치료한 사실이 있다거나, 부득이한 사유가 없었음에도 무단 외출이나 외박을 했다면, 과다 입원임을 이유로 입원기간 전부를 인정받지는 못하게 됩니다.

물론 비슷한 증상이라 하더라도 환자의 회복상태에 따라 입원기간이 달라질 수 있으며, 이외에도 입원이후 증상이 악화되었는지 여부, 기존의 기왕 증세까지 치료를 받게 되어 입원기간이 늘어나지 않았는지 여부 등도 종합적으로 감안하여 '적정 입원일수'를 판단하게 됩니다.