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암보험(癌保險)의 특성 및 내용
- 임용수 변호사, 보험법, 534-543쪽. -
1. 의의
보험약관상 암이란 한국표준질병사인분류상 악성신생물로 분류되는 질병을 말하는데, 이러한 암의 진단확정이라는 하나의 보험사고를 원인으로 하여 암의 치료비, 수술비, 입원비 등의 보험금을 지급하기로 약정한 보험계약을 암보험이라고 한다.
2. 암보험의 특성
가. 의학적 특성(醫學的 特性)
일반적으로 암은 다른 질병과는 달리 일단 발병하게 되면 그 치유가 어렵고, 그 치료․입원 및 수술 등이 시차를 두고 발생할 개연성이 매우 크다는 의학적 특성이 있다. 만일 조기에 발견하였을 경우 치료 후 생존할 가능성이 높지만 늦게 발견한 경우에는 생존할 가능성이 낮다. 암은 수술 후에도 재발하거나 전이할 가능성이 있어 치료하는데 오랜 시간이 소요되며 방사선요법 등 치료요법과정에서 환자가 고통에 시달리게 된다. 그리고 암의 종류는 다양하여 일률적으로 생존가능성, 치료가능성을 판단하기도 어렵다고 한다.1)
나. 암보험사고의 단일성(單一性)
암진단확정과 입원 치료, 수술 과정(암으로 사망하는 경우도 포함)은 시간의 경과에 따라 연속되어 발생하는 것이 의료경험칙상 일반적이라고 할 수 있으므로 이러한 일련의 과정을 단일한 보험사고로 보는 것이 타당하다. 즉 암보험은 하나의 보험사고인 암진단확정을 원인으로 하여 그 후 시차를 두고 발생하는 암으로 인한 치료·입원·수술과 사망이라는 일체적 연장선상의 사고를 전체적으로 단일사고로 보는 것이 옳다. 따라서 보험자의 책임은 암 치료가 종료될 때까지는 암진단확정으로 인하여 야기되는 보험금지급사유 전부에 미친다고 할 수 있다.2) 이와 같이 이해하는 것이 일반 보험계약자들의 기대에도 부합하는 합리적인 해석이라고 본다.
3. 암보험의 내용
가. 암의 진단확정시기(診斷確定時期)
암의 진단확정과 관련하여 약관에서는 「암의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의 자격을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직검사나 미세침흡인검사 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하며, 이 같은 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에는 임상학적 진단3)을 암의 증거로 인정할 수 있다」고 규정해놓고 있는 것이 보통이다. 즉 암의 진단확정은 병리학적 진단에 의하는 것이 원칙이나, 그것이 가능하지 않을 때에는 임상학적 진단이 보충적인 수단이 된다.
여기서 「병리학적 진단이 가능하지 않을 때」란 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 거부하여 암보장책임개시일 이전에 암이라는 확정진단을 받을 수는 없었으나 피보험자가 병리학적 검사에 응하였다면 암보장책임개시일 전에 암으로 확정진단을 받았을 가능성이 대단히 높은 경우4) 또는 피보험자가 책임개시일 이전에 MRI 등으로 임상학적 암 진단을 받은 뒤 조직검사를 받을 겨를도 없이 십수일만에 숨졌을 경우5) 등과 같이 제한적으로 해석하여야 한다고 본다.
다만 조직학적 또는 병리학적 소견은 양성이나 임상학적 소견은 악성신생물에 준하는 것으로 취급되는 경우도 암보험에서 담보하는 악성신생물에 해당하는가에 관하여는 견해가 대립하고 있다. 이에 관하여 「피보험자의 치료를 담당한 의사가 병리학상 양성신생물로 분류되는 질병을 임상학상 악성신생물로 취급하는 것은 치료를 위한 범위 내에서 악성신생물에 준하여 다룬다는 의미일 뿐, 그로 인해 병리학상 양성신생물에 지나지 않는 질병이 곧바로 약관상의 암이 되는 것은 아니며, 치료의사의 임상학적 소견에 의해 약관상 분명하고도 일의적으로 정하여진 암의 개념이 바뀌거나 그 범위가 확대되는 것도 아니다」라는 이유로, 임상학상 악성신생물을 약관상 암, 즉 악성신생물로 보는 것은 약관개정론에 불과하다며 비판하는 견해6)가 있다.
그러나 보험약관의 규정상 ‘암’의 진단확정에 있어서 일차적으로 조직학적 소견에 따르되 임상학적 진단을 그 보조적 수단으로 인정한 취지와 악성 신생물(악성종양)의 사전적 의미7) 등을 종합하여 보면, 조직학적으로는 양성으로 분류된다고 하더라도 종양이 증식하여 주위 조직을 침범하는 등 그 진행이 피보험자의 생명에 위험을 줄 수 있는 신체부위8)에 생긴 종양의 경우는 임상적으로 악성이라면 이는 암보험에서 담보하는 악성에 해당한다고 보는 것이 타당하다고 생각한다.
대법원 판례도 뇌하수체 종양과 관련하여, 일반적으로 뇌하수체 종양의 경우 조직학적 소견은 대부분 양성이나, 임상적 소견은 수술로 완치가 가능한 경우는 양성(D35.2)으로 분류되지만, 종양이 주위 조직을 침범하여 수술로써 완치가 불가능하고 재발의 가능성이 있어 방사선 치료 등의 보조요법이 필요하며, 진행시에는 생명의 위험이나 신경학적 장해가 발생할 수 있는 경우에는 악성(C75.1 뇌하수체 악성종양)에 준하는 것으로 분류되고 있으므로, 비록 조직학적으로 악성에 해당하지 아니하더라도 임상학적으로 볼 때 악성이라면 이는 암보험에서 담보하는 암에 해당한다고 보아야 할 것이라고 판시한 바 있다.9)
또한 약관에서는 암의 진단확정의 경우에는 「피보험자가 암으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 한다」고 규정하고 있다. 여기서 암의 진단확정 판단에 있어서 가장 중요한 기록 또는 증거로는 조직검사 결과지(외과병리검사 결과지)를 들 수 있다. 즉 통상 조직검사 결과지를 근거로 진단명을 정하기 때문에 이는 중요한 자료이다.
약관에서는 구체적인 암의 진단확정시기와 관련해서는 상세한 규정을 두고 있지 않다. 조직검사를 실시한 날과 암의 조직검사결과가 보고된 날이 동일하다면 별 문제가 없으나, 양자가 다른 경우에는 보험자의 면책조항(“90일조항”)10)과 관련하여 어느 시점을 기준으로 하는가에 따라 보험금지급 여부가 결정된다는 점에서 검사일과 보고일 중 어느 시점을 암의 진단확정시점으로 보아야 하는지가 중요한 쟁점으로 부각된다.
암의 진단확정시기에 관하여, 사회 일반인의 건전한 상식에 비추어 볼 때 피보험자의 신체조직에서 조직검사를 위하여 표본을 분리한 것은 암이 발생하였는지의 여부를 진단하기 위한 사전준비행위에 불과한 것이고, 병원에서 조직검사를 의뢰하여 암으로 조직검사 결과가 보고된 날짜가 암의 확정진단시기라고 보아야 한다는 견해11)가 있다. 그러나 이른바 90일 조항을 둔 기본취지가 보험계약체결 시점에 암이 존재하고 있다는 사실을 숨기고 보험에 가입하는 도덕적 위험을 방지하고자 하는 데 있기 때문에 보고일보다는 암의 존재일인 검사일을 암의 진단확정일로 보는 것이 더 논리적이라고 할 수 있고, 또 조직검사결과의 보고일은 조직검사 실시 후 그 결과가 보고되기까지 절차상 소요되는 기간에 불과할 뿐이고12) 실제로 암이 존재하고 있던 시기는 조직검사를 실시한 날이라는 점에서, 검사일을 암의 진단확정시기로 보는 것이 타당하다고 본다.
나. 암치료 직접목적의 입원(수술)
일반적인 의미의 입원은 보건복지부 고시인 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」등의 제반 규정에 의하면, 환자가 6시간 이상 입원실에 체류하면서 의료진의 관찰 및 관리 하에 치료를 받는 것을 의미한다고 할 것이나, 입원실 체류시간만을 기준으로 입원 여부를 판단할 수는 없다. 특히 암보험의 경우에는 입원 시 지급되는 입원급여금(입원보험금)이 통상 고액의 정액보험금이기 때문에 피보험자의 과다한 입원실 체류 등의 도덕적 위험이 발생할 가능성이 적지 않다. 보험실무도 단순히 병원에 머무르는 기간을 의미하는 피보험자의 「입원실 체류기간(입실기간)」과 의료진의 관찰 및 관리 하에 치료에 전념하는 기간을 의미하는 약관상의 「입원기간」을 구별하고 있다.
암보험약관상 「입원」이란 의사 또는 치과의사의 자격을 가진 자에 의하여 암 또는 상피내암의 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조 제2항에서 정한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 보험회사가 인정하는 국외의 의료기관에 입실하여 의사의 관리하에 치료에 전념하는 것을 말한다.13) 여기서 「암의 치료」란 종양을 제거하거나 종양의 증식을 억제하기 위한 수술이나 방사선치료․항종양약물치료 등의 항암치료만을 의미하는 것이지, 암으로 인한 모든 치료가 이에 포함된다고 볼 수 없다. 다시 말해, 암의 치료란 종양이 잔존하고 있음을 전제로 하여 잔존종양을 제거하거나, 종양의 증식을 억제하는 등의 방법으로 환자를 낫게 하기 위한 의료행위를 뜻한다고 할 것이고, 종양이 남아 있지 아니한 상태에서 대체치료법에 불과한 압노바(Abnoba)·헬릭소(Helixor) 주사 투여 및 암 재발 방지 등을 위한 의료행위14) 및 항암치료의 후유증을 완화시키기 위한 의료행위15)까지 포함한다고 할 수는 없다.16)
따라서 암의 치료가 이미 종료되었는데도 불구하고 계속하여 입실한 경우는 항암치료에 전념하는 것이 아니므로 그 입실기간을 약관상의 입원기간으로 볼 수는 없고, 사실상 요양을 목적으로 입실한 것이라고 보아야 한다.
이상의 내용을 종합해보면, 암보험약관에서 규정하고 있는 「암의 치료를 직접 목적으로 하는 입원」이란 의사의 판단에 따라 종양을 제거하거나 종양의 증식을 억제하기 위한 수술이나 방사선치료, 항종양 약물치료 등 항암치료를 위하여 필요성이 인정되어 입실하는 경우만을 뜻하는 것이지, 종양이나 종양치료로 인하여 발생한 후유증 내지 합병증을 치료하기 위하여 입실하는 경우까지 이에 포함된다고 보기는 어렵다고 할 것이다.
다. 면책기간(부담보기간)의 설정
통상 암보험계약의 경우 보험자의 책임개시일은 계약일 또는 부활일로부터 그 날을 포함하여 90일이 되는 날의 다음날로 한다는 약관 규정을 두고 있다.
대부분의 경우 보험기간은 계약성립과 동시에 개시된다. 그러나 암보험 등 질병보험에서는 보험계약체결 시점에 질병이 존재하고 있다는 사실을 숨기고 보험에 가입할 가능성을 배제할 수 없다. 따라서 이미 계약체결 이전에 보험사고(질병)가 발생하였는가를 확인할 필요가 있고, 특별히 고액의 보험금이 지급되는 것 때문에 사행성이 크다는 점에서 도덕적 해이에 의한 역선택(逆選擇, adverse selection)의 방지를 위해서도 보험기간의 시기를 보험가입 후의 특정시점으로 정하는 것이 일반적이다. 즉 질병보험의 경우 그 특성상 미리 증상을 감지하고 보험에 가입할 수 있으므로 부담보기간(不擔保期間) 또는 면책기간(免責期間)을 설정하는 것은 보험상품설계의 일반기준으로 현재의 의학수준에서는 당연한 것이라고 할 수 있다.
특히 암의 경우 통계적으로 볼 때, 암 발병이 있는 경우에는 그 발병일로부터 90일 이내에 암진단이 확정된다고 한다. 그러므로 피보험자가 보험계약일로부터 90일이 경과하는 날까지 암의 진단확정을 받은 바 없다면, 고의적으로 암 증상을 숨기고 보험에 가입한 것이 아닐 개연성이 높으므로 보험계약체결 당시에 건강한 피보험체(被保險體)이었다는 추정이 가능하다고 본다.
라. 「90日 조항」의 설명의무(說明義務)
대법원 판례는 「'보험자의 책임은 당사자 간에 다른 약정이 없으면 최초의 보험료의 지급을 받은 때로부터 개시한다'고 규정하고 있는 상법의 일반조항(상법 제656조)과 다른 내용으로 보험자의 책임개시시기를 정한 경우, 그 약관 내용은 보험자가 구체적이고 상세한 명시·설명의무를 지는 보험계약의 중요한 내용이라 할 것이고, 그 약관의 내용이 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있었던 내용이라 할 수 없다」고 판시하여,17) 이른바 90일 조항이 약관설명의무의 대상이 된다는 입장을 취하고 있다. 그러나 이러한 대법원 판례의 태도에 대해서는 찬동할 수 없다.
생각건대 ① 통상 영리보험회사의 암보험약관에는 90일 조항과 유사한 규정을 두고 있는 점,18) ② 90일 조항은 「보험상품설계의 일반기준」19)으로 현재의 의학수준에서는 당연한 것이라는 점, ③ 건전한 상식을 가진 일반인의 경우 질병보험의 특성과 암보험계약의 선의성(善意性) 담보의 필요성 때문에 보험자에 의하여 어느 정도의 면책기간이 설정될 수도 있다는 것에 대한 인식 가능성이 충분하다는 점, ④ 질병보험의 특성상 적격피보험체(適格被保險體)인 피보험자가 90일 조항의 설명을 들었다 하여도 그것 때문에 체결하려던 암보험계약을 체결하지 않는 경우는 실제로 드물다는 점 등을 고려할 때, 90일 조항은 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 충분히 예상할 수 있었던 내용이라 할 것이므로 보험자의 별도 설명이 필요 없는 약관조항이라고 보는 것이 타당하다. 따라서 위 대법원 판례는 변경되어야 한다고 생각한다.
1) 자세한 사항에 대해서는 이기수, 83-84면 참조.
2) 同旨: 서울중앙지법 2004. 10. 28. 선고 2004나21069 판결. 이 판결은 「암보험에서의 치료, 수술, 입원, 통원 등의 급여금은 암진단 확정이라는 하나의 보험사고를 원인으로 하고 있으므로 암진단 확정이 보험기간 중에 있었다고 한다면 보험계약의 해지 후에도 당해 암으로 수술, 입원, 통원으로 인한 보험금을 지급할 의무가 있다」고 판시하고 있다.
3) MRI 검사, CT검사 등을 들 수 있다.
4) 서울동부지방법원 2001. 9. 11. 선고 2000가단5931(본소),31794(반소) 판결; 대법원 2003. 5. 16. 선고 2002다60986 판결(원심판결: 서울중앙지방법원 2002. 9. 18. 선고 2002나3579 판결)
5) 대법원 2002. 5. 7. 선고 2002다15061 판결. 동 판결은 「피보험자가 책임개시일 이전에 임상학적 암진단을 받은 후 조직검사를 시행할 겨를 없이 불과 25일만에 암으로 사망한 경우는 ‘병리학적 진단이 가능하지 않은 때’에 해당한다」고 판시하고 있다.
6) 유·이, 241-242면.
7) 악성신생물의 사전적 의미는 「조절할 수 없는 증식을 보이는 종양으로 주위 조직을 침범하고 다른 곳으로 전이되는 경향을 보이거나 악성 종양세포로 구성되는 경우」를 뜻한다.
8) 판례 중에도 조직검사에서 양성이더라도 임상적으로 악성에 준하여 치료하는 뇌수막종이나 췌장 종양(낭종)에 대해서는 암보험에서 담보하는 암에 해당한다고 보아 암보험금을 지급하라고 판시한 사례가 있다.
9) 대법원 2002. 7. 12. 선고 2002다19940 판결.
같은 취지에서 서울고등법원 2004. 7. 29. 선고 2003나84240 판결은 「피보험자의 뇌수막 종양은 뇌의 내부라는 생명과 직결되는 위험한 부위에 발생된 것으로서 조직의 증식이 있고, 주위조직으로 침범하기 시작하였으며(피보험자의 뇌수막종은 실제로 다른 주위 조직으로 전이되지는 않았으나, 위 수술 당시 이미 그 전 단계로서 주된 뇌혈관인 뇌측 횡정맥동 및 S자형 정맥동내로 파급되고 있었다), 임상적으로 그 진행이 생명에 큰 위험을 줄 수 있었던 관계로 임상학적으로 악성종양에 준할 수 있으므로, 이는 보험계약의 보험약관상 악성신생물 분류표의 분류번호 C69~C72 눈, 뇌 및 중추신경계의 기타 부위의 악성신생물 및 고액치료비암 분류표의 분류번호 C70 뇌수막의 악성신생물에 해당한다」고 판시한 바 있다.
10) 보험계약일로부터 그 날을 포함하여 90일이 되는 날의 다음날을 책임개시일로 한다는 약관조항을 말한다.
11) 서울서부지방법원 2002. 8. 21. 선고 2002가합1543 판결; 전주지방법원 1997. 3. 20. 선고 96나405 판결.
전주지방법원 1997. 3. 20. 선고 96나405 판결은 「암진단 확정일은 조직 시료를 채취하는 등 검사를 시행한 것만으로는 암진단이 확정된 상태라고 보기 힘들고, 검사결과가 보고된 일자라고 보아야 한다」고 판시하고 있다.
12) 특히 병원측의 사정 등으로 인하여 검사일로부터 보고일까지의 소요기간이 길어지게 된 경우에는 우연한 사정의 발생으로 암의 진단확정일이 지연된다는 문제가 있다.
13) 다만, 이는 의사의 자격을 가진 자의 판단에 의하여 암 치료의 필요성이 인정되어 그 치료를 위하여 입원한 경우를 의미하는 것일 뿐, 암의 치료를 위하여 반드시 입원이 필요한 경우만으로 제한하여 해석할 수는 없다. 同旨: 부산지방법원 2003. 8. 28. 선고 2002나16405 판결; 서울중앙지방법원 2004. 7. 1. 선고 2003나56037 판결.
위 부산지방법원 2003. 8. 28. 선고 2002나16405 판결은 「암보험계약 약관은 '입원'을 의사 또는 치과의사의 자격을 가진 자에 의하여 암 또는 상피내암의 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조 제2항에서 정한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 보험회사가 인정하는 국외의 의료기관에 입실하여 의사의 관리하에 치료에 전념하는 것으로 정의하고 있는바, 이는 의사에 의하여 암 치료의 필요성이 인정되고, 그 치료를 위하여는 자택 등에서의 치료가 곤란하여 입원이 필요한 것은 물론, 그에 나아가 암의 치료를 직접적인 목적으로 하는 입원만을 입원급여금의 지급대상으로 한정하고 있는 것으로 볼 것인바, 위 약관을 치료 및 입원이 필요하다는 데에서 나아가 통원치료가 불가능한 경우, 즉 불가피한 경우의 입원만을 입원급여금의 지급대상으로 하고 있는 것으로 해석할 수는 없다」고 판시한 바 있다.
위 서울중앙지방법원 2004. 7. 1. 선고 2003나56037 판결은 「암 치료를 직접 목적으로 하는 입원이라 함은 의사의 자격을 가진 자의 판단에 따라 암의 치료를 위하여 입원한 경우를 뜻하는 것으로 봄이 상당할 뿐, 암의 치료를 위하여 반드시 입원이 필요한 경우와 같이 제한하여 해석할 수는 없다」고 판시하였다.
14) 대체치료법 중에 미슬토(mistletoe)라 불리는 겨우살이 식물의 일종에서 추출한 액체 물질인 「압노바」와 「헬릭소」의 효능과 관련하여, 「임상연구를 통해서 연구된 바 없고, 1988년 독일에서 보고된 논문은 677명의 유방암 환자에서 수술 후 압노바를 투여한 군이 투여하지 않은 환자군에 비해 생존이 우월하지만 항암제 투여군과는 큰 차이가 없어, 현재 의학적으로 인정받고 있는 다른 표준치료가 있는 경우 이를 시행하지 않고 압노바만을 투여한 것을 가지고 암치료에 전념했다고 보기는 어렵다」는 것이 대한의사협회의 공식적인 입장이다.
또한 대한의사협회는 압노바나 헬릭소의 투여시 입원이 필요한지에 관하여도 「압노바나 헬릭소를 잘못 투여하거나 다른 부작용이 발생할 경우 입원이 필요할지 모르나, 압노바만을 투여하기 위하여 입원을 해야 하는지는 제품설명에 없음. 투여용법과 용량에 따라 여러 가지 방법이 있을 수 있겠으나 제시되는 설명서에는 입원투여를 요하는 단서가 없다」고 한다.
15) 부산지방법원 1995. 10. 4. 선고 95가단41518 판결은 「암보험약관에는 암의 치료를 직접목적으로 하는 경우를 지급대상으로 하고 있으므로 정형외과에서 받은 고관절치료는 비록 그것이 방사선치료의 후유증이라 하더라도 암의 치료를 직접목적으로 하지 않은 이상 위 보험금의 지급대상이 되지 않는다」고 판시하고 있다.
16) 同旨: 서울중앙지방법원 2004. 10. 7. 선고 2004가합48985 판결; 대전지방법원 2006. 4. 13. 선고 2004가합3820, 4489 판결; 서울중앙지방법원 2006. 9. 7. 선고 2005가단241654 판결.
17) 대법원 2005. 12. 9. 선고 2004다26164, 26171 판결.
18) 독일의 민영건강보험의 경우는 일반적인 면책기간이 3개월이고, 분만․정신과 치료․치과치료․치열교정 등과 관련한 급부에 대해서는 8개월의 면책기간을 설정하고 있다고 한다(보험개발원 보험연구소, 연구보고서 2003, 민영건강보험의 언더라이팅 선진화 방안, 71-72면 참조).
19) 보험업법 기타 보험관련법령에 근거를 둔 「보험업감독규정」도 보험상품을 설계하거나 약관을 작성함에 있어, 「보험계약자의 역선택이 가능한 특정질병의 경우에는 책임개시일(제1회 보험료 납입일)이후 최소한의 기간을 보장하지 아니하는 기간으로 설정할 수 있으며, 보장하지 아니하는 기간내에 보험사고 발생시 암의 경우에는 보장을 무효로 할 수 있다」는 기준에 부합하여야 한다고 규정하고 있다(제7-60조 제7호).
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