다. 재해분류표상 「제외사항(除外事項)」

(1) “약물 및 의약품에 의한 불의의 중독”중 외용약 또는 약물접촉에 의한 알레르기 피부염(L23.3)
(2) “기타 고체 및 액체물질, 가스 및 증기에 의한 불의의 중독”중 한국표준질병사인분류상 A00～R99에 분류가 가능한 것
(3) “외과적 및 내과적 치료중 환자의 재난”중 진료기관의 고의 또는 과실이 없는 사고
가령 백혈병환자인 피보험자가 교통사고를 당한 후 패혈증으로 사망한 경우, 피보험자가 진료기관의 고의 또는 과실로 인하여 사망한 것이 아니라면 약관에서 정한 일반재해로 인한 사망이라고 볼 수 없다.⁷⁾
(4) “자연 및 환경요인에 의한 불의의 사고”중 급격한 액체손실로 인한 탈수
(5) “익수, 질식 및 이물에 의한 불의의 사고”중 질병에 의한 호흡장
해 및 삼킴장해
(6) “기타 불의의 사고”중 과로 및 격렬한 운동으로 인한 사고
과로 및 격렬한 운동(Overexertion and strenuous movements)에 해당하는지 여부는 피보험자의 개인차에 따라 달라질 수 있는 추상적인 개념이므로, 보통의 건강인을 기준으로 해석할 수밖에 없다. 따라서 마라톤⁸⁾이나 무거운 물체나 중량을 들어 올리는 행위는 이에 해당하나, 축구나 수영은 이에 해당하지 않는다고 본다. 하급심판결 중에는 「축구는 경우에 따라서 자신의 체력으로 감당하기 어렵거나 예측할 수 없는 사고가 돌발할 수도 있지만 일반적으로는 직장인들이 건강관리를 위하여 선호 할 수 있는 일반적인 구기 종목에 해당된다고 할 것이므로 축구경기가 인보험계약의 보상대상에서 제외되는 격렬한 운동이라고 볼 수는 없다」고 판시한 예가 있다.⁹⁾
(7) “법적 개입”중 처형(Y35.5)

라. 재해의 요건(要件)

(1) 우발성(偶發性)

재해의 우발성이란 피보험자의 고의로 인한 것이 아니라 전혀 예견하지 아니하였거나 예견할 수 없는 순간에 갑자기 일어난 사고를 원인으로 하여야 한다는 것을 의미한다.¹⁰⁾ 이것은 상해보험에서의 급격성과 우연성을 결합한 개념이라고 할 수 있다. 우발적인 사고의 예로는 승용차에서 내리던 중 바닥에 있는 바나나 껍질을 밟아 넘어지는 사고로 신체의 손상을 입은 경우, 평소 술을 좋아하고 주벽이 심한 편이었던 피보험자가 명정상태(酩酊狀態)에서 목적성을 상실한 나머지 충동적으로 다리 아래로 뛰어내려 익사한 경우¹¹⁾ 등을 들 수 있다.

(2) 외래성(外來性)

재해의 외래성이란 그 사고의 원인이 피보험자의 질병이나 체질적 요인과 같이 신체 내부에 있는 것이 아니라, 사회통념에 비추어 사고의 원인이 신체의 외부에 있는 것을 뜻한다. 피보험자가 밤중에 술을 많이 마시고 귀가하다가 동네 참깨 밭에서 쓰러져 자던 중 비를 많이 맞고 이로 인한 체온강하로 심장마비를 일으켜 사망한 경우,¹²⁾ 피보험자가 동사한 경우,¹³⁾ 피보험자가 방 안에서 술에 취하여 선풍기를 틀어놓고 잠을 자다가 사망한 경우¹⁴⁾ 등은 모두 재해사망으로 본다.

그러나 피보험자가 과수원에서 무너진 돌담을 보수하기 위하여 돌을 운반하던 중 갑자기 쓰러져 사망한 경우,¹⁵⁾ 피보험자가 고추 운반작업을 하던 도중 갑자기 쓰러져 사망한 경우,¹⁶⁾ 평소 고혈압과 간장질환이 있는 피보험자가 술을 많이 마시고 밖에서 장기간 체류하다가 체내의 높은 알코올농도로 인한 심장마비로 사망한 경우¹⁷⁾ 등과 같이 피보험자가 사망에 이르게 된 원인이 불명인 경우이거나 피보험자의 질병 또는 체질적 요인에 의한 것인 경우는 재해로 인한 사망이 아니다.

3. 휴일재해특약(休日災害特約)

가. 휴일(休日)의 의미

보험약관에서 정하고 있는 「휴일」이라 함은 「‘토요일 0시부터 일요일 24시까지’와 ‘관공서의공휴일에관한규정에서 정한 공휴일’」을 말하며,¹⁸⁾ 휴일 이외의 날을 평일이라고 한다. 다만 근로자의 날은 근로자의날제정에관한법률에 의하여 근로기준법에 의한 유급휴일로 정해진 날로서 관공서의공휴일에관한규정에 의한 공휴일에 해당하지 않는다.¹⁹⁾

나. 휴일재해특약의 취지(趣旨)

대부분의 보험약관에는 평일에 발생한 재해보다 휴일에 발생한 재해에 대하여 특별히 고액의 보험금을 지급한다는 내용의 약관(특약)을 두고 있는 것이 일반적인데, 이러한 약관조항은 보험사고가 평일보다 그 발생가능성이 낮은 휴일에 발생한 경우 더 많은 보장을 하여 줌으로써 특화된 보험상품을 개발하려는 취지에서 마련된 것이다.²⁰⁾

다. 「휴일에 재해를 직접적인 원인으로 사망하였을 때」의 의미

휴일재해특약이 있는 경우 약관에 「피보험자가 휴일에 재해를 직접적인 원인으로 사망하였을 때」에 휴일재해사망보험금을 지급한다고 규정하고 있는 것이 보통인데, 이 규정의 해석과 관련하여 재해발생일이 휴일이어야 하는지 또는 피보험자의 사망일이 휴일이어야 하는지에 관하여 견해가 대립된다. 이에 대하여 피보험자가 재해를 직접적인 원인으로 사망한 날이 약관상 휴일인가 평일인가에 따라 보험금을 지급해야 한다는 견해(피보험자사망일설)도 있으나, 피보험자의 사망원인이 되는 재해가 발생한 날이 약관상 휴일인가 평일인가에 따라 보험금의 지급내용이 결정된다는 견해(재해발생일설)가 타당하다고 본다. 왜냐하면 재해사망보험금의 경우 그 보험사고는 ‘재해를 직접원인으로 한 사망’으로서 그 중 주된 요소는 ‘사망’이라는 결과라기보다는 ‘우연성’을 그 중심적 개념요소로 하는 ‘보험사고’의 개념에 더 근접한, 우발적인 외래적 사고로서의 ‘재해’라고 할 것인 점에 비추어, 피보험자의 사망일이 아닌 재해발생일이 휴일인가 아니면 평일인가에 따라 보험금의 지급의 범위를 달리하는 것으로 정한 취지라고 보는 것이 합리적이기 때문이다.²¹⁾ 따라서 가령 피보험자가 평일에 미용목적으로 신체에 실리콘오일을 투여하여 유발된 폐색전증으로 토요일에 사망한 경우 비록 피보험자가 약관상 규정된 휴일인 토요일에 사망하였더라도 재해로서의 우발적인 외래의 사고는 평일에 이루어진 신체에 대한 실리콘오일 투여행위라고 보아야 한다.

1) 재해란 사고가 피보험자의 신체 내부의 결함이 아니라 외부적 요인에 의하여 사고의 원인 또는 결과를 예상할 수 없어 피할 수 없을 정도로 뜻하지 않게 발생하였음을 의미한다.

2) 생명보험표준약관 [별표] 재해분류표.

3) 금융감독원 분쟁조정례(98-29, ‘98. 9. 15. 인용결정) 참조. 

   서울중앙지방법원 2003. 9. 17. 선고 2002가단370155 판결은 「경미한 외부요인이란 그 외부요인과 발병 또는 질병의 악화 사이에 상당인과관계를 인정할 수 없을 정도로 외부요인이 결과에 미친 영향이 극히 경미한 경우를 의미하고, 그 외부요인이 기존의 질병을 자연스런 진행결과 이상으로 급격히 악화시켜 사망에 이르게 한 경우 그 외부요인은 중대하거나 직접적인 것으로서 평가되어야 할 것이다」고 판시하고 있다.

4) 同旨: 대법원 1994. 12. 27. 선고 93다29396 판결.

5) 산업재해보상보험에서의 「業務上(公務上) 災害」(産災)란 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말한다. 즉 業務遂行性 또는 業務起因性이라는 두 가지 요건이 있어야만 업무상 재해로 인정된다. 따라서 보험약관상의 재해사고가 아니더라도 업무와 근로자의 부상․질병․신체장해 또는 사망 사이에 인과관계가 있다고 추단되는 경우는 업무상 재해가 된다. 

    반면에 업무상의 재해에 해당하더라도 보험약관상의 재해 요건(급격성, 우발성, 외래성)을 갖추지 못하면 보험약관에서 정하고 있는 재해보험금을 청구할 수 없다. 가령 반복적인 업무결과나 질병․체질적인 요인이 있는 상태에서 경미한 사고가 가미되어 증상이 악화되거나 상해가 발생한 경우는 보험약관상의 재해가 아니다.


6) 同旨: 양․장, 510-511면; 김성태, 811면. 필자의 사견을 말하면, 재해와 상해가 법리적으로는 동일한 의미를 가진다고 할 수 있지만, 재해의 경우에는 생명보험약관 재해분류표상의 분류항목에도 해당해야만 약관상 담보되는 재해가 된다는 점에서 양자가 약관상의 의미까지 일치하는 것은 아니라고 본다.

7) 대법원 2006. 6. 29. 선고 2006다7914 판결.

8) 마라톤 운동 중에 발생한 사고에 대하여는 별도로 마라톤상해보험에 가입하여야 할 것이다.

9) 서울중앙지방법원 2003. 10. 21. 선고 2003가합10785 판결.

10) 양․장, 511면.

11) 대법원 1998. 10. 27. 선고 98다16043 판결. 

   서울중앙지방법원 2003. 7. 1. 선고 2002가단134724 판결은 「재해분류표에서 추락을 열거하고 있으므로 만약 피보험자가 단순한 자살이 아니고 자유로운 의사결정이 배제된 정신질환상태에서 사망한 것이라면, 이는 피보험자가 예견하지 못한 우발적인 외래의 사고에 해당한다」고 판시하고 있다.

12) 광주지법 1988. 4. 13. 선고 87가합719 판결. 

13) 광주지법 목포지원 1996. 1. 26. 선고 94가합3198 판결은 「피보험자가 집 앞 골목에서 1. 20. 05:30경에 사망한 채로 발견되었는데, 당시 주변지역의 기온은 섭씨 2도 7분, 풍속은 초당 6미터, 06:00 무렵의 기온은 섭씨 2도 6분, 풍속은 초당 6.7미터였고, 사고장소는 도서지역으로 내륙보다 더 춥게 느껴지며 성인남자가 그와 같은 기상조건에 실외에서 잠들었을 경우에는 동사할 가능성이 충분하며, 술을 마신 경우에는 그 가능성이 더욱 높아지는 사실 등에 비추어 피보험자는 자연 및 환경요인에 의한 불의의 사고 또는 기타 불의의 사고로 인하여 사망하였다 할 것이다」고 판시하고 있다.

14) 대법원 1991. 6. 25. 선고 90다12373 판결.

15) 대법원 2001. 8. 21. 선고 2001다27579 판결.

16) 대법원 2004. 11. 26. 선고 2004다46151 판결(원심: 대전고등법원 2004. 7. 21. 선고 2003나5663 판결).

17) 대법원 1998. 5. 8. 선고 98다3900 판결.

18) 약관에 ‘휴일은 토요일과 관공서의공휴일에관한규정에 정한 공휴일로 한다’고 규정된 경우도 있다.

19) 대법원 2000. 3. 28. 선고 2000다1440 판결.

20) 서울고등법원 2001. 12. 20. 선고 2001나31129 판결.

21) 서울고등법원 2001. 12. 20. 선고 2001나31129 판결.

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