▣ 양성 종양 수술 후 입원하지 않았다고 수술 보험금 지급 거부

□ 사건개요

청구인은 99년 6월 19일 생명보험회사와 암치료보험 가입 계약을 체결해 유지하던 중 2000년 10월 12일 양성 종양인 대장용종으로 진단 받았다. 진단 당일 대장용종 절제술을 받은 후 보험 회사에 양성 종양 수술비 지급을 요구했으나 지급 사유가 아니라며 거절해 분쟁이 발생했다.

□ 당사자 주장

청구인은 가입한 보험증권에 의하면 ‘양성 종양 수술비 2백만원’을 보험금으로 지급토록 규정하고 있고, 보험 계약 체결시 양성 종양 수술비의 지급 조건을 ‘입원해 수술했을 때’라고 설명한 사실이 없으므로 양성 종양 수술 보험금을 지급해야 한다고 주장했다.

보험회사에서는 암치료보험 약관상 양성 종양 수술 보험금은 입원해 수술한 경우에만 지급토록 하고 있는데 청구인은 수술 후 입원하지 않았으므로 양성 종양 수술 보험금을 지급할 수 없다고 주장했다.

□ 쟁점 사항

약관상 수술 보험금의 지급 조건을 입원한 경우로 제한하는 것이 타당한지 여부와 약관상 수술 보험금의 지급 조건을 입원한 경우로 제한한 경우 이를 중요한 내용으로 보아 계약 체결시 설명할 의무가 있는지 여부.

□ 분쟁 내용 검토

암치료보험 약관의 양성 종양 수술비 지급 조항(제11조)에 의하면 양성 종양으로 진단이 확정되고 양성 종양의 치료를 목적으로 입원해 수술했을 때 약정한 보험금을 지급한다고 하고, 입원의 정의(제5조)에는 ‘양성 종양으로 인한 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료 기관에 입실하여 의사의 관리하에 치료에 전념하는 것’이라고 하고 있다.
그러나 양성 종양의 경우에는 중증의 악성 종양과는 달리 그 질병의 정도가 경미하고 의학이 발달됨에 따라 과거보다 복잡한 절차를 통하지 않고 수술할 수 있으므로 수술 당일 퇴원하는 경우가 많은 것이 일반적이라고 미루어 볼 때, 명확하지 않은 입원의 개념을 적용해 양성 종양 수술비 지급 사유를 ‘입원해 수술했을 때’로 제한하는 것은 통상적으로 수술했을 때 수술비가 지급된다고 알고 있는 보험 계약자의 합리적인 기대에 크게 어긋난다.

보험 계약 체결에 관한 증거로서 청구인에게 교부한 보험증권 하단에 계약 내용에 관한 기타 자세한 내용은 해당 약관을 참조하라는 내용이 기재되어 있으나, 수술비의 지급 요건에 입원 여부가 중요하다면 보험 회사는 입원해 수술했을 때만 수술비가 지급된다는 내용을 보험 증권에 명확하게 기재해 청구인에게 교부하는 것이 타당하다 할 것이다.

보험 약관을 교부할 때 수술비 지급 요건으로 입원하는 것이 중요하다는 설명을 들었다면 수술 보험금을 지급 받기 위해 하루라도 입원했을 것으로 보이므로 청구인이 보험 가입 당시 보험 회사로부터 약관의 교부 및 설명을 듣지 못했던 것으로 보는 것이 상당하다. 보험 회사는 보험 약관의 명시·설명 의무에 위반해 보험 계약을 체결한 때에는 그 약관의 내용을 보험 계약의 내용으로 주장할 수 없다고 보는 것이 타당하다 할 것이다.

□ 처리 결과

소비자분쟁조정위원회에서는 이 같은 이유로 이 사례의 청구인에게 해당 수술 보험금을 지급토록 조정 결정했고, 보험 회사도 이를 수용해 수술 보험금을 지급했다.

□ 문제점 및 개선 방향

의학은 질병의 사전 예방과 발생한 질병에 대해 어떻게 하면 환자에게 고통을 덜 주거나 주지 않고 완치하느냐를 연구하는 과정의 연속이라 할 수 있다. 이러한 연구는 상당한 성과를 거두고 있다. 과거에는 개복 후 수술을 시행하던 수술들이 이제는 레이저 수술을 통해 간단하게 처리한다. 질병의 발생 여부를 확인하기 위해 과거에는 개복했지만 이제는 내시경 검사나 초음파 검사 등을 통해서도 얼마든지 개복에 가까운 효과를 얻을 수 있어 과거처럼 며칠씩 입원하지 않고 통원 치료한다.

일부 대형병원에서는 병상 부족 등으로 수술 후 의사의 관리하에 두지 않아도 되는 환자는 퇴원시켜서 통원 치료를 유도하고 있다. 양성 종양 수술의 경우도 과거에는 주로 개복 후 수술을 시행했지만 지금은 레이저 수술을 통해 간단하게 시행하는 것이 일반화됐다. 환자의 고통도 크지 않아 통원 치료를 하도록 권장한다.

이 사례는 암치료보험 약관의 양성 종양 수술비를 입원한 경우에 한해 지급하는 것으로 제한하고 있다. 의학의 발달로 입원 없이 수술하는 대상이 늘어나면 보험금 지급 대상은 줄어들어 보험사만 유리하게 된다. 통상적으로 수술했을 때 수술비가 지급된다고 알고 있는 일반 보험 계약자의 합리적인 기대에 크게 어긋나므로 개선돼야 할 것이다.