▣ 급성 심근경색으로 진단 받았으나 일반 사망 보험금만 지급

□ 사건개요

청구인의 모친인 망자 k씨는 △△생명보험사와 건강 보험 계약을 체결해 유지하던 중 2000년 9월 새벽에 화장실에서 쓰러진 채로 발견돼 병원으로 응급 수송했으나 이미 사망한 뒤였다. 컴퓨터 촬영 등 정밀 검사나 부검은 실시하지 않은 채 검안의의 사체 검안을 통해 사인을 관상 동맥 질환에 의한 급성 심근경색으로 임상학적 진단을 내렸다. 청구인은 이를 근거로 해당 약관의 3대 성인 질환 사망 보험금을 청구했으나 피청구인인 보험사는 약관에서 정한 급성 심근경색에 의한 사망으로 볼 수 있는 객관적인 자료가 없다며 성인병이 아닌 일반 사망 보험금만을 지급하자 부당한 처사라며 피해 구제를 신청했다.

□ 분쟁 내용 점검

★ 발병 환자의 반 정도는 1시간 내 급사

성인 질환 보장 상품에 있어서 생보업계 공통 약관 조항인 ‘급성 심근경색증’의 정의 및 진단 확정 제2항에 급성 심근경색증의 진단 확정은 의료법 제3조에서 정한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료 기관의 의사(치과 의사 제외) 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력과 함께 심전도·심장 초음파·관상동맥 촬영술·혈액 중 심장 효소 검사 등을 기초로 하여야 합니다’라고 돼 있다. 평소 외관상 건강하던 사람이 심장병의 유무와 관계 없이 증상 발생 후 1시간 내에 예기치 않은 사망에 이르게 되는 경우를 소위 ‘급사’ 또는 ‘돌연사’라고 한다. 사망의 주원인은 동맥 경화증에 의한 급성 심근경색증이 대부분을 차지하고 있다. 일반적으로 흉부에 심한 통증을 느껴 병원에 진료를 받을 경우는 대부분 고혈압·당뇨·흡연·높은 콜레스테롤과 비만·과로와 스트레스·운동 부족 및 가족 병력 등을 가진 사람들로서 주로 관상동맥 경화증 등에 의한 협심증이나 심근경색증 진단을 받게 되나 40대 이상의 성인 중 갑작스럽게 발병돼 24시간 이내에 돌연사하는 경우도 어렵지 않게 찾아볼 수 있다. 미국에서도 매년 1백50만여명의 심근경색증 환자가 발생한다. 급성 심근경색증의 경우 사망률은 30%에 이르며 이 중 반수 이상이 병원 도착 전에 사망하는 것으로 나타나 있다. 우리 나라의 경우도 급성 심근경색은 발병 환자의 반 정도가 1시간 이내에 급사할 가능성이 높으며, 상당수가 병원 도착 전에 사망하는 것으로 나타나고 있다. 병원 도착 전 돌연사한 경우 의료 경험칙상 급성 심근경색으로 인정한다고 하더라도 현행 약관에서 정의한 급성 심근경색의 진단을 인정 받기는 곤란하다. 동 약관은 급성 심근경색이라도 생존해 있는 사람에 한해 그것도 과거 기왕의 병력을 가진 자로서 심전도·심장 초음파 등 심근경색을 객관적인 진료 행위로 확진한 때에만 인정한다. 사망자의 경우는 전문의의 임상학적 소견을 통해 심근경색 등으로 사인을 내리더라도 보험사는 전문의의 소견을 객관적으로 입증된 자료로 보지 않고 부검을 통해 사인이 심근경색으로 판명된 경우에만 보험금을 지급하고 있다. 유가족들은 장례를 치른 후 보험금을 청구하는 것이 대부분이므로 망인을 다시 부검하는 것이 우리 나라 정서상 상당히 어렵기 때문에 정당한 보험의 혜택에서 누락될 소지가 다분히 있다고 판단된다.

★‘병력과 함께’라는 약관 조항

약관 조항에 있어서 ‘병력과 함께’라는 문구는 급성 심근경색증이나 동맥경화 등이 신체 내부적으로 진행되고 있으나 이를 인지하지 못한 사람에게 발병하는 경우를 보장하는데 있어서는 발병 범위를 임의적으로 제한하고 있다고 판단된다.

★‘심전도·심장 초음파…’라는 약관 조항

‘심전도·심장 초음파·관상동맥 촬영술·혈액 중 심장 효소검사 등을 기초로 하여야 합니다’라는 문구는 급성 심근경색이 발병 후 수시간 이내 또는 그보다 더 빨리 갑작스럽게 사망하는 환자들은 보장하지 않겠다는 취지로 이 또한 보장의 범위를 크게 제한하고 있다. 의사의 사체 검안에 대한 임상학적 소견은 전혀 인정하지 않고 부검을 통해 사인이 급성 심근경색으로 판명될 경우에만 이를 인정하고 있어 의학 관련 서적이나 의료 경험칙상 충분히 인정될 수 있는 경우에도 이를 자의적으로 배척해 보험 소비자의 권익을 침해할 소지가 있으며 보험사는 상당한 이유 없이 그 보장 책임을 제한하고 있는 것으로 판단된다.

□ 문제점 및 개선 방향

보험회사는 한국소비자보호원의 검토 의견을 수용해 청구인에게 3대 성인 질환 사망 보험금을 지급하고 종결 처리했다. 아울러 상기 약관 조항은 보험금을 청구할 경우 너무나 까다로운 절차를 요구하기 때문에 소비자의 보험금 청구에 대한 기대에 부응하지 못하고 있다. 이로 인해 보험 소비자는 부당한 피해를 입을 가능성이 항시 상존하고 있어 약관 규제에 대한 법률 제6조 및 제7조에 위배된다고 판단해 향후 좀 더 보완해 공정거래위원회 등을 통해 약관이 개선되거나 무효화시키기 위한 노력을 기울일 예정이다.