▣ 의사의 자문 결과를 근거로 일부만 인정한다며 보험금 삭감

□ 사건개요

이모 씨(59세, 남)는 99년 10월경 △△공제의 ‘상해보장공제’에 가입해 유지해 오던 중 2000년 5월 21일 교통 사고를 당해 골반골 치골골절·요추 추간판탈출증 등의 상해를 입고 6개월간 입원 치료한 뒤 보험금을 청구했다.

△△공제는 자문 의사의 자문 결과를 근거로 6개월의 입원 기간중 4개월만 인정해 공제금을 지급하겠다고 해 피해 구제를 신청했다.

□ 처리 결과

한국소비자보호원의 합의 권고를 수용해 삭감했던 임시 생활비 공제금 1백44만원을 추가로 지급했다.

이씨의 부상 병명은 부위가 비교적 장기 치료를 요하는 골반골 치골골절이고, 노령인 점, 담당 의사의 소견에 따라 실제로 6개월간 입원했던 점 등을 근거로 단순히 서류상의 자문 결과만을 근거로 4개월간의 치료 기간만 인정하겠다고 하는 것은 부당하며 치료 기간 전부를 인정해 공제금을 지급하는 것이 타당하다고 판단했다.

□ 알아두면 도움이 되는 소비자 상식

보험은 불의의 사고를 대비하기 위한 것인 만큼 무리해서 다수의 보험을 중복 가입하기보다는 암보험·운전자 보험 등 소비자에게 알맞은 보험만을 선택해 가입하는 합리적이다. 또한 소비자들이 여러 개의 보험에 가입했다가 사고가 발생할 경우 보험금 지급 과정에서 보험금 삭감 등 분쟁이 발생할 소지가 많다. 분쟁에 대비해 입원 치료가 꼭 필요하다는 담당 의사의 소견을 받아 두는 것이 좋다. 보험 회사가 입원 치료비·임시 생활비 등 보험금을 일방적으로 삭감해 지급할 경우에는 이에 대한 객관적인 근거와 자료를 요구한다. 객관적인 근거나 자료가 없는데도 일방적으로 보험금의 삭감 지급을 주장하면 한국소비자보호원과 같은 피해 구제 기관의 상담을 받는 것이 바람직하다.