1. 사건개요

신청인의 배우자(亡 마○○)는 1998. 12. 19. 피신청인과「무배당 상해보험○○○」에 가입하여 유지하던 중, 2006. 8. 27. 건물외벽에 사다리를 세우고 전선 고정 작업 중 추락하여 병원으로 후송하였으나 치료 중 같은 해 9. 10. 사망하였으므로 재해사망보험금 등을 청구함.

2. 당사자주장

  가. 신청인

망자의 사망원인에 대하여 치료병원 주치의는 질병에 의한 사망의 가능성은 낮을 것으로 사료된다고 소견서를 발급하였고, 사망진단서에도 추락사고로 명시되어 있기 때문에 재해사망보험금 등을 지급하여야 할 것임. 

  나. 피신청인

망자의 사망원인이 추락사로 추정되어 있으나 추락 후 망자의 외상이 전혀 없었고, '질병에 의한 사망가능성이 낮을 것으로 사료 된다'는 의사의 소견만으로는 재해사실과 사망과의 인과관계가 입증되었다고 볼 수 없으므로 재해관련 보험금을 지급할 수 없음.

3. 판단

  가. 사실관계

계약내용
o 보험종목 : 무배당 상해보험○○○ 
o 계약자 및 피보험자 : 마○○ 
o 계 약 일 : 1998. 12. 19. 
o 보험기간 : 1998. 12. 19. ~ 2018. 12. 19. 
o 월보험료 : 22,400원/5년납(완납)

분쟁금액(40,720,000원) 
o 주보험 휴일일반재해사망보험금 : 40,000,000원 
o 재해입원보장특약 휴일응급치료자금 : 600,000원 
o 재해입원보장특약 재해입원급여금 : 120,000원

진행 경과 
o 1998. 12. 19「무배당 상해○○○」보험 가입 
o 2006. 8. 27. 15:20 신청인의 남편 亡 마○○은 전남 여수 신기동 소재 건물외벽에 걸쳐 세운 약 1.8m 사다리 위에서 전선 고정 작업 중 추락사고 발생 
  - 추락과정에 대한 목격자는 없으며 사다리 밑에 쓰러져 있는 것을 세입자가 발견 
o 2006. 8. 27. 119구급대에 의해 A병원을 경유하여 B병원에 입원 
o 2006. 9. 10. 입원 치료 중 사망(B병원)

진료확인서 등 주요 내용 
o A병원 진료의뢰서 
  - 상병명 : DOA(death on arrival) 
  - 진료기간 : 2006. 8. 27. 
  - 환자상태 및 진료소견 : 환자는 1.8m 사다리에서 떨어진 상태로 발견되어 응급실 내원한 환자로 내원시 의식불명 상태였으며, 심폐소생술 시행 후 심장박동은 돌아온 상태이나 수축기 혈압 정도 유지되고 있음. 뇌CT 소견상 출혈 등 특이소견 없어 보존치료 예정이었으나 보호자가 원하여 의뢰함. 
o 피신청인이 의뢰한 A병원 응급치료의사 진료확인서 
  - 검사명 : 흉부·흉요추·복부X-ray, 뇌CT 
  - 검사소견 : 특이 소견 없음(단, 복부 사진상 ‘위 확장’ 소견) 
  - 기타 치료소견 : 외상소견 없었다고 사료됨. 
o 피신청인이 의뢰한 B병원 진료확인서 내용 
  - 직접사인 : 불의의 추락(추정) 
  - 사망종류 : 사인 미상 
  - 외인사의 추가사항 : 특이 사항 없음. 
  - 주요소견 : 외상의 흔적은 없으며 복부 CT상 간문맥 주위 부종 소견으로 간좌상 의심되나 사인과 직접적 관련은 알 수 없음.
  - 기타소견 : 불의의 추락으로 사인을 작성한 이유는 전원병원 소견서 및 유족 진술을 토대로 추정한 것임. 
o B병원 소견의뢰서 
  - A병원 진료의뢰서에 근거하여 시행한 경추 X-ray와 복부 CT상 경추 염좌와 간 좌상의 소견 보였고, 심장 초음파상 특이소견은 발견할 수 없었으며, 의식상태에 대한 신경과 협진의뢰에서는 뇌사에 준한 상태로 진단되었음. 상기된 경추 염좌와 간 좌상이 의심되는 복부 CT의 소견은 일반적으로 질병보다는 외부의 충격에 의해서 발생할 가능성이 높음. 
  - 일반적으로 급사의 원인은 뇌 또는 심장의 문제가 대부분이며, 본원에서의 상기 검사소견과 A병원의 진료의뢰서를 종합하여 보면, 질병에 의한 특이소견은 발견되지 않아 질병에 의한 사망의 가능성은 낮을 것으로 사료됨. 
o 사망진단서 
  - 사망일시 : 2006. 9. 10. 20:30 
  - 사망장소 : 의료기관 
  - 사망의 종류 : 불의의 추락 
  - 사망원인 : 직접사인 - 불의의 추락 
o 구조·구급증명서(여수소방서장, 2006. 9. 27. 발급) 
  - 신고접수일시 : 2006. 8. 27. 15:23 
  - 출동일시 : 2006. 8. 27. 15:24 
  - 현장 도착시간 : 2006. 8. 27. 15:26 
  - 발생장소 : 전남 여수시 신기동 
  - 사고 및 질환 : 사고부상 
  - 이송의료기관 : A병원
  - 병원도착시간 : 2006. 8. 27. 15:31

목격자 확인서 내용 
o 최초 목격자(고○○, 사고현장 망인 소유건물 102호 거주) 
  - 사고 당일 망인이 사다리 위에서 전선에 테이프 감는 작업을 하고 있었고, 슈퍼를 갔다 돌아오니 망인은 바닥에 사선으로 엎드려 다리가 꼬여 있었고, 휴대전화 배터리가 분리되어 있었으며, "사장님"하고 부르니 "아이고"하는 소리를 함. 
  - 사다리에서 미끄러져 추락한 것 같아 머리를 살펴보았으나 피는 나지 않아 돌려 눕혀 아이의 점퍼를 접어 망인의 머리 밑에 고여 주었으며, 119에 신고 후 5분 뒤 구급대가 도착하여 망인을 후송함. 
o 사고현장 목격자(김○○, 망인의 처남, 사고현장 망인 소유건물 101호 거주) 
  - 사고당일 204호 세입자 부인이 방문을 급하게 노크하여 나가보니 망인이 쓰러져 있었고, 전혀 움직임이 없어 눈을 뒤집어보니 동공이 열려 있고 맥박이 뛰지 않는 것 같았으며, 204호 세입자가 심장마사지를 계속 하다 119 구급대가 도착하여 구급대원과 함께 망인을 A병원에 후송함. 

  나. 책임 유무 및 범위

이 사건 보험약관상의 재해란 우발적인 외래의 사고로, '우발성'이란 일반적으로 사고의 원인이나 결과의 발생이 예견되지 아니한 상태를 말하는 것이고, '외래성'이라 함은 재해발생의 원인이 피보험자의 신체에 내재하는 것이 아니고 외부에 있는 것을 말하는 것으로 가시적이면 족하고 반드시 물리적일 필요는 없다할 것인바, 망인이 약 1.8m의 사다리에서 추락한 것은 우발성과 외래성의 요건이 모두 충족된 재해로 보인다.

또한 B병원 응급기록지에 기재된 '경추손상', '급성심장사' 및 '간좌상'은 추락으로 인한 상해로 보이고, 심장초음파상 '특이소견을 발견할 수 없다'고 명시한 점, B병원 주치의가 '질병에 의한 특이소견이 발견되지 않아 질병에 의한 사망의 가능성은 낮은 것으로 사료 된다'는 소견서를 발급한 점, 사망진단서에 직접사인으로 '불의의 추락'으로 명시되어 있는 점, 피보험자는 사망하기 전에 사인이 될 만한 특별한 질병으로 병원에 입원하거나 치료받은 사실이 전혀 없는 점 등을 종합하면, 이 사건 피보험자의 사망은 재해사망으로 보여지므로 피신청인은 휴일일반재해사망보험금 등을 지급하여야 할 것으로 보인다. 

  다. 결론

이상을 종합하면, 피신청인은 2007. 5. 29.까지 휴일일반재해사망보험금 40,000,000원, 재해입원보장특약 휴일응급치료자금 600,000원 및 재해입원보장특약 재해입원급여금 120,000원 등 합계 금 40,720,000원을 신청인에게 지급하는 것이 상당하다.

4. 결정사항

   피신청인은 2007. 5. 29.까지 신청인에게 금 40,720,000원을 지급한다.

 
                                                          2007. 4. 30.