▣ 단순 투약 사실로 보험금 지급을 거절한 경우

□ 사건개요

청구인 신모 씨(남, 34세, 대구시 북구 거주)는 D보험회사의 장기손해보험인 ‘가족사랑지킴이보험’에 가입, 유지하던 중 경미한 교통 사고를 당했다. 이후 두통 증세가 있어 진단을 받은 결과 ‘뇌내출혈 및 뇌농양’으로 판정 받고 수술 후 보험금 지급을 청구했다.

D보험회사는 신씨가 보험 계약 체결 전 약국에서 10일분의 고혈압 치료제를 복용한 사실을 고지하지 않아 고지 의무 위반에 해당된다며 보험금 지급 거절 및 계약을 해지해 분쟁이 발생했다.

□ 처리 결과

보험 계약 원상 회복 및 보험금 지급을 권고했으나 D보험회사가 거절해 조정을 요청했다.

약을 조제한 약국에 확인한 결과 청구인은 고혈압 때문이 아니라 속이 불편하고 대변시 복통 등의 증상이 있어 약국을 방문해 혈압을 측정한 결과 혈압이 조금 높아 10일간의 약을 조제 투여했다. 조제된 약의 효능을 제약회사에 문의한 결과 8개 중 1개만이 고혈압 증상에 도움이 돼 특별히 고혈압 치료를 목적으로 조제된 약이 아닌 것으로 확인됐다. 청구인이 계약 체결 전 고혈압으로 치료 받은 사실과 의사의 고혈압 진단이 없었으므로 고지 의무 위반에 해당되지 않고 계약 체결 후 고혈압으로 뇌내출혈 및 뇌농양의 질병이 발생한 것으로 판단해 보험금 지급 및 계약의 원상 회복을 권고했으나 D보험회사가 보험금의 50%만 지급하겠다고 주장해 한국소비자보호원의 소비자분쟁조정위원회에 조정을 요청해 심의중이다.

□ 소비자 유의 사항

보험 청약시 소비자는 청약서의 질문표에 기재된 사항을 정확히 파악한 후 사실대로 알려야 한다. 이를 알리지 않거나 부실하게 알린 경우 보험사는 해지권을 행사할 수 있으므로 청약서는 본인이 직접 작성하고, 청약서의 질문 중 불확실한 내용은 반드시 확인한 후 작성해야 한다. 계약이 실효된 후 부활할 경우 신계약 절차를 거치므로 고지 의무 등을 명확히 해야 한다. 전에 고지한 사항이 아니라 부활할 당시의 신체 상태나 직업 변동 등을 명확히 알려야 고지 의무 위반으로 불이익을 당하지 않음을 명심한다. 보험회사가 고지 의무 위반을 주장할 경우 소비자는 이것이 중요한 사항에 해당하는지와 고지 의무 위반에 고의 또는 중과실이 있었는지 확인해야 한다. 사고와 인과 관계가 없는 고지 의무 위반은 계약을 해지해도 보험금은 지급 받을 수 있기 때문이다.