▣ 위염 치료를 이유로 보험금 지급을 거절한 경우

□ 사건개요

청구인 엄모 씨(남, 39세, 서울시 양천구 거주)는 D보험회사의 장기상해보험인 ‘슈퍼안심보험’에 가입, 유지하던 중 99년 12월경 서울 모 대학병원에서 위암 확정 진단을 받고 수술 후 보험금을 청구했다.

D보험회사는 청구인이 보험에 가입하기 3년 전 서울 모 의원에서 위염 치료를 받았으나 이를 사실대로 고지하지 않았으므로 계약 해지는 물론 보험금도 지급할 수 없다고 주장해 분쟁이 발생했다.

□ 처리 결과

D보험회사가 청구인에게 보험금 전액을 지급했다.

청구인이 보험 가입 3년 전 헬리코박터균(위염을 유발하는 균)이 있어 동네 의원에서 통원 치료한 사실은 있으나, 일반인이 흔히 겪는 질병이며 청구인의 직장에서 매년 시행하는 정기 건강검진(위 내시경 검사 시행)에서도 위암과 관련한 진단이 없었으므로 고의나 중과실로 고지 의무를 위반한 것은 아니라고 판단했다. 청구인이 직장에서 단체로 가입했기 때문에 보험 가입 청약서만 배포되었을 뿐 고지 의무에 대한 설명 및 약관을 교부 받지 못했고 청약서에도 청구인이 아닌 보험 모집인이 대리 서명한 사실이 있어 고지 의무를 적용할 수 없음에도 불구하고 보험금을 지급하지 않은 것은 부당하다고 판단해 보험금 지급을 권고해 이를 받을 수 있었다.