▣ 피보험자가 고지의무를 위반한 경우 보험회사의 계약해지의 정당성

□ 문)

저는 △△생명보험사의 건강보험에 가입한 계약자입니다. 최근 병원에서 위염진단을 받고 한달간 병원에 입원하여 치료를 받은 후 입원급여금을 청구하였으나 보험회사는 3년전에 9일동안 위염치료를 위해 내복약을 복용한 사실을 조사해내어 고지의무에 위반하였다고 하면서 보험금을 지급하지 않고 보험계약을 해지하였는데 보험회사의 행위는 정당한 것인지요?

□ 답)

고지의무(告知義務)라는 것은 보험계약체결시에 보험계약자 또는 피보험자가 보험자(보험회사)에게 과거의 병력, 현재의 건강상태, 직업등 중요한 사항을 알려야 할 의무로서, 위험도가 높은 보험계약자 또는 피보험자가 이를 숨기고 가입하는 것을 방지함으로써 선의의 보험계약자와 피보험자를 보호하기 위한 제도입니다.

상법 제651조, 제655조, 생명보험표준약관 제55조, 해당보험 약관에 의하면 보험계약자나 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 인하여 중요한 사항을 고지하지 아니하거나 부실의 고지를 한 때에는 보험자는 그 사실을 안 날로부터 1월내에, 계약을 체결한 날로부터 3년내에 계약을 해지할 수 있습니다.

다만, 회사가 계약당시 그 사실을 알았거나 중과실로 알지 못한 경우와 책임개시일로부터 보험금 지급사유가 발생하지 아니하고 2년(보험계약체결시 건강진단을 받은 경우 1년)이상 경과한 경우, 그리고 설계사가 고지사항을 임의로 기재한 경우(계약자나 피보험자가 자필서명한 경우는 제외)에는 보험자의 계약해지권이 제한됩니다.

그러나 고지의무 위반사항이 보험사고의 발생과 인과관계가 없는 경우에는 해당보험금을 지급하도록 하고 있습니다.

이 건 보험청약서의 고지사항에 관한 질문표에 중요 병력사항이 나열되어 있고 피보험자가 과거 5년이내에 계속하여 7일이상 입원, 통원치료, 수술, 정밀검사 등을 받은 적이 있는지를 표시하도록 하고 있으며, 중요 병력사항에 위궤양 및 위염의 치료여부도 포함되어 있으므로 7일이상 위염을 치료한 사실이 있으면서 기록하지 않았다면 고지의무를 위반한 것에 해당됩니다. 다만, 설계사에게 그 사실을 이야기했는데 문제가 없다고 한 경우에는 해지권이 제한될 수 있으나 이 사실에 대해서는 계약자 본인이 입증하여야 합니다.

이와 같이 보험계약체결시 고지의무를 성실히 이행하지 않을 경우 계약을 해지당하고 보험사고가 발생해도 보험금을 지급받지 못하는 불이익을 당할 수 있기 때문에 반드시 고지사항을 성실하게 이행하고 청약서에는 반드시 계약자 본인이 자필서명을 하여야 합니다.