▣ 사고일로부터 180일 이내의 치료비 지급의 부당성

□ 사건개요

<청구인 주장>
- 청구인 정○○씨(여, 58세, 경기 여주군)는 1998. 11. 3.경 테니스를 친 이후로 견관절 부위에 통증을 느껴 약국, 의원, 한의원 등에서 지속적으로 치료를 받았으나, 1999. 7.경부터 증상이 악화되어 1999. 8월경 서울중앙병원 방문 진료한 결과 우 견관절부 회전근개 파열의 진단을 받고 1999. 9. 30. 위 병원에 입원하여 수술을 시행한 뒤, 피청구인에게 치료비에 대한 보험금을 청구하였으나, 피청구인이 보험금 지급을 거절함.

- 청구인은, 피청구인이 피보험자의 진술에 따른 상해일자를 보험사고일로 기산하여 그 때부터 180일이 경과되었다는 이유로 보험금의 지급을 거절하는 것은 부당하며, 상해에 대한 의사의 진단이 확정된 날로부터 기산하여 180일 이내에 치료를 하였다면 보험금을 지급하여야 한다고 주장함.

<피청구인 주장>
- 피청구인은 이 사건 분쟁의 전제가 된 '애니카 운전자보험 특별약관'제4조 제1항의 규정에 "(전략) 그러나 어떠한 경우에도 사고일로부터 180일 이내에 소요된 의료실비를 한도로 합니다" 라고 약관에 규정되어 있고, 이 사건의 보험사고일자는 피보험자가 스스로 밝히고 있듯이 1998. 11. 3.이고, 의사의 치료가 있었던 날은 상해일로부터 180일이 지난 1999. 7. 28.이었으므로 약관상 면책사유에 해당하는 것이 명백하다고 주장함.

□ 처리결과

- 이 약관의 심사권은 보험업법 제7조 제2항 및 동법 제16조 제2항의 규정에 의거 금융감독위원회(금융감독원)에 있으므로 이 약관의 효력에 관하여 심사 의뢰하고 그 결과에 따라 처리하여야 한다고 판단되어 이러한 사항을 청구인에게 설명하고 이 사건의 처리를 종결함.

□ 소비자유의사항

- 중대한 상해를 입은 경우 손해보험에 보험을 가입하였다면 가급적 사고일로부터 180일 이내에 치료하여야 보험금을 받을 수 있음.