▣ 보험사가 가입자의 단순치료약 복용을 고지의무 위반으로 확대해석

□ 사건개요

<청구인 주장>
- 청구인 이○○씨(여, 20대, 인천시 서구 가좌동 거주, 회사원)은 △△생명보험(주)의 종합건강보험에 가입하여 유지하던 중 인천 주안사랑병원에서 내시경 검사후 위궤양 진단을 받아 31일간 입원치료를 받았고, 진단서 및 입원확인서를 발급받아 보험사에 입원급여금을 청구하였으나, 보험사가 보험금 지급을 거부함.

<피청구인 주장>
- 피청구인은 보험가입 전 2회에 걸쳐 위염치료약을 복용한 사실이 있음에도 고지하지 않은 것은 고지의무 위반이기 때문에 보험금을 지급할 수 없다고 거부함.

□ 처리결과

- 청구인의 과거 병력에 대해 조사한 결과 과거 병력은 위염이었고 이와 관련하여 위 내시경검사나 기타 정밀진찰을 한 사실이 없으며, 청구인의 보험가입 후 발병한 병명은 위궤양임.

- 따라서 청구인의 가입당시 고지의무 위반여부와 관련하여 청구인의 고의 또는 중과실에 의한 책임이 없으며, 치료기록도 보험가입을 거부할 정도가 아니므로 피청구인에게 입원급여금을 지급하도록 권고하고 피청구인이 이를 수락하여 합의함.

□ 소비자 유의사항

- 계약자 및 피보험자는 보험계약 체결시 청약서상에 기재된 고지의무사항을 성실히 이행함으로써 보험금 지급사유 발생시 나타날 수 있는 분쟁의 소지를 없애고, 반면 보험자에게는 경미한 질병의 치료 등에 대해 고지의무 위반 적용의 확대해석을 억제토록 해야 하겠음.