▣ 유아의 장염, 위장염 등 치료사실을 불고지한 경우(1994. 6. 17. 결정, 94-20)

【분쟁요지】

[사실관계]

신청인과 피신청인 사이에 주계약보험 가입금액 1,000만원, 재해입원 특약보험가입금액 1,000만원, 계약자 및 주피보험자 ○○○, 종피보험자 ○○○, 입원장해시 수익자 ○○○, 월납보험료 14,900원으로 하는 새생활암보험계약이 계약자의 청약에 따라 1992. 11. 20. 체결된 사실이 있고, 위 보험이 주피보험자의 자녀까지 종피보험자로 하는 보험인데, 주피보험자의 자 ○○○이 1991. 2. 8. 출생하였고, 보험가입전인 1991. 7. 3.부터 1992. 11. 20. 사이 대구시 동구소재 ○○○소아과에서 위장염, 장염, 급성기관지염, 급성상기도감염 등으로 각 1일-8일간씩 약 12회에 걸쳐 투약치료를 받은 사실, 보험가입후인 1993. 9. 16.부터 1993. 10. 4. 사이 백혈병전구 및 급성위장관염으로 ○○대학교 의료원에 입원하였고, 동병원에서 1994. 1. 7. 급성골수성 백혈병진단을 받은 사실, 신청인이 1993. 9. 16.부터 1993. 10. 4. 입원에 대한 입원급여금을 청구하자, 피신청인이 지급대상이 되지 않는다고 안내함과 동시에 보험가입전 치료사실에 대한 고지의무위반으로 동보험 계약을 해지처리한 사실에 대하여는 당사자 사이에 다툼이 없다. 

[당사자의 주장]

▷ 신청인 주장
청약서상 종피보험자란에는 배우자를 기재하는 것이 통상적인 것으로서, 자녀들이 대상이 될 것이라고 생각할 수 없었고, 계약당시 보험모집인도 배우자의 병력만을 물었을 뿐, 자녀에 대하여는 묻지도 않았었고, 종피보험자란도 하나밖에 없어 자녀 종피보험자에 대하여는 기재할란이 없는 경우로서 고지 기회가 주어지지 않는 것으로 보아야 하고, 아기가 감기, 설사 등으로 병원에 다닌 것을 고지할 중요한 병력으로 하는 것은 지나친 것이며, 또한 위장관염과 기관지염은 백혈병과는 인과 관계가 없음에도, 고지의무위반을 이유로 계약을 해지하고 보험금지급을 거절함은 부당하다.

▷ 피신청인 주장
종피보험자(자녀)인 ○○○은 생후 5개월부터 본 계약가입 이전까지 16개월동안 잦은 구토와 설사, 감기 등으로 급성위장염, 상기도감염, 급성결막염, 급성세기관지염 등의 진단아래 약 12회 정도 치료받은 사실이 있을 뿐 아니라, 치료담당의사 진료확인서에서 "○○○의 감기, 설사증세는 다른 일반적인 어린이들보다 치료하기가 어려웠고, 치료기간이 오래 걸렸다."고 진술하고 있는 점에서 볼 때, 이는 일반적인 어린이들에게서 보는 감기, 설사증세로는 볼 수 없음이 명백하므로, 고지하여야 할 정도의 중요한 병력으로 봄이 타당하고, 자녀종피보험자의 경우도 고지대상에서 제외되는 것은 아니므로, 고지할 란이 한칸밖에 없어서 고지하지 못하였다고 하는 것은 사리에 맞지 아니한 바, 동건 고지의무위반을 이유로 한 조치는 타당하다.

【처리결과】

[위원회의 판단]

유아인 종피보험자가 보험가입전 위장염, 장염, 급성기관지염, 급성상기도염 등으로 1일-8일간씩 약12회 치료받은 사실이 있다 하더라도, 이러한 병증은 아기에게 흔한 질병이고 그 치료의 정도를 보아도 아기가 약간 병약하다는 정도로 인식하였을 가능성이 상당하므로, 이를 보험회사에 알리지 아니한 계약자에게 고의 또는 중대한 과실이 있다고 보기 어렵다.

☞시사점

고지사항에 대한 명확한 기준이 없을 경우 보험모집인보다는 소비자가 문외한이므로 보험분쟁에서 소비자가 피해를 입기 쉬움. 따라서 고지사항에 대한 보험모집인의 충분한 설명과 소비자의 주의력이 요구되고 있을 뿐만 아니라 고지할 내용을 상세히 적을 수 있도록 질문표를 상품별로 개선하고, 계약자가 질문표에 충실히 고지사항을 기재하면 고지의무가 이행된 것으로 하여야 함.

출처: 금융감독원