1. 死因論(사인의 경합)

보험법의학에서 기존질병이 있는데 손상이 가하여졌을 때  중 손상은 있으나 사인이 될 정도가 못되고, 질병은 사인이 될 정도인 경우, 만일 그 손상이 건강인으로서는 전혀 문제시될 정도의 것이 아니라면 그 외상은 사인경합에 있어서 무시되어야 할 것이라고 한다.(참고자료: 문국진 고려대교수, 보험법의학 110~111쪽)

그러나 그 외상의 정도가 단독으로는 사인이 될 정도는 못되나 죽음을 촉진시켜 사망시각을 앞당기는 데 역할을 할 수 있을 정도라면(사인의 촉진), 그 개체의 죽음의 법적 책임을 가리는 데 있어서 사인의 촉진적인 손상을 가한 행위자에게도 어느 정도, 즉 그 관여도에 따라 책임을 추궁하여야 할 것이라고 한다. (위 문국진 교수, 보험법의학 111쪽)

교통사고 자동차손해배상책임(대인배상 등)의 경우에는 인과관계만 인정된다면 교통사고가 피보험자의 신체 피해에 영향을 미친 부분에 대해서 비율적으로라도 사인의 촉진적인 손상을 가한 행위자 또는 그 보험자인 손해보험회사에 손해배상책임이 인정된다고 볼 수 있지만, 생명보험은 약관에 명백히 경미한 외부요인에 의하여 발병하거나 그 증상이 더욱 악화되는 정도의 인과관계가 있다고 하더라도 그 경미한 외부요인은 우발적인 외래의 사고로 보지 않는다고 규정하고 있는바, 인과관계만 있다고 해서 재해에 해당할 수는 없는 것이다. 그런데도 특별한 근거도 없이 당사자 사이에서 경미한 외부요인은 우발적인 외래의 사고에서 제외한다고 합의한 약관의 구속력(대법원 1989. 11. 14. 선고 88다카29117 판결)을 배제할 수는 없는 것이다.

참고로, 부산지방법원 항소심 판결(부산지방법원 2002. 3. 22. 선고 2001나13492 판결[상고기각])처럼 법원은 인과관계가 인정되는 경우라도 피보험자가 별다른 외상이 없고 혈압이 높았던 점에 비추어 위와 같은 요인은 경미한 외부요인에 불과할 뿐 보험계약상의 재해에 해당한다고 할 수 없다는 입장이다. 부산지방법원 2002. 3. 22. 선고 2001나13492 판결[상고기각] : 피보험자가 차가운 계곡물에 머리를 감다가 뇌출혈로 쓰러져서 사망한경우 차가운 계곡물에 머리를 감은 행위와 뇌출혈 사이에 직접적인 인과관계가 있다고 보기 어렵고, 가사 머리를 감은 행위가 뇌출혈의 한 요인이 되었다고 하더라도 차가운 계곡물에 머리를 감은 행위는 경미한 외부요인에 불과할 뿐 보험계약상의 재해에 해당한다고 할 수 없다고 본 사례.


2. 재해사고에서 경미한 외부요인을 제외한다는 약관의 구속력 및 그 설명 문제

약관상 재해사고에서 경미한 외부요인을 제외한다는 규정은 보험계약자가 예상하기 어려운 규정이라고 할 수 없으므로 명시 설명의무가 인정된다고 할 수 없다.

대법원도 약관규정 중 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외인에 의하여 발병하거나 또는 그 증상이 악화되었을 때에는 그 경미한 외인은 우발적인 외래의 사고로 보지 아니함이라는 규정은 질병 또는 체질적 요인이 직접적이고 중요한 사망원인인 경우에 경미한 외부적 요인이 이에 가공하였다고 하더라도 사망의 직접적 원인이 질병 또는 체    질적 요인에 있는 이상 그 경미한 요인을 보험약관상 재해사고에서 제외한다는 취지로서 보험계약자가 예상하기 어려운 규정이라고 할 수 없다(즉 보험계약자가 충분히 예상할 수 있는 조항이다)고 보고 있다. (대법원 1994. 12. 27. 선고 93다29396 판결): 이 대법원 판결은 경미한 외인을 재해사고로 보지 않는다는 위 조항의 경우 보험계약자가 충분히 예상    할 수 있었던 사항이므로 약관설명의무가 없다는 것을 표현하고 있는 것이다.

즉 보험계약자가 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있었던 사항에 대하여서는 보험자에게 명시 설명의무가 인정된다고 할 수 없다는 것이 대법원 판례의 입장이다. (대법원 2004. 4. 27. 선고 2003다7302 판결, 대법원 2003. 8. 22. 선고 2003다27054 판결, 대법원 2003. 5. 30. 2003다15556 판결 등 참조)

하급심(항소심) 판결도 상해보험은 그 속성상 피보험자가 보험기간 중 급격하고도 우연한 외래의 사고로 인하여 신체에 손상을 입는 것을 보험사고로 하는 보험이고, 나아가 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부적 요인에 의하여 발병하거나 그 증상이 더욱 악화되었을 때에는 그 외부적 요인은 우발적인 외래의 사고로 보기 어렵다는 사항은 보험계약에 있어 일반적이고 공통된 사항으로서 원고가 이 사건 보험계약을 각 체결할 당시 알고 있거나 충분히 예상할 수 있는 내용이라고 봄이 상당하고, 따라서 약관설명의무가 없다고 보고 있다.(서울중앙지방법원 2005. 6. 30. 선고 2004나31875 판결)

참고로, 서울고등법원 판결은, 보험계약청약서에 자필서명한 경우 피고들이 원고에게 약관의 명시설명의무를 이행하였다고 보이므로, 원고가 피고들이 약관의 명시설명의무를 이행하지 않았다는 점을 입증하여야 한다고 보고 있다.(서울고등법원 2005. 6. 21. 선고 2004나74950 판결; 서울고등법원 2003. 10. 2. 선고 2002나61950 판결, 서울지법 남부지원 1983. 10. 19. 선고 83가합698 판결, 서울지법 1984. 5. 24. 선고 84가합68 판결 등, 유사 취지의 대법원 판결-대법원 2003. 4. 25. 선고 2003다12373 판결, 대법원 2000. 1. 21. 선고 97다1013 판결 등)