▣ 보험분쟁조정사례(95-66, 가정종합보험)

【분쟁요지】

[사실관계]

피보험자가 운동을 하던 중 앞치아 전장도재관 파절사고가 발생하여 이에 다시 전장도재관의 장착치료를 받고 상해보험금을 청구함.

[당사자의 주장]

▷ 신청인 주장
전장도재관 파절사고 발생에 따른 치아장착이 신체의 일부분의 상해에 대한 치료이므로, 이건 보험약관상 보상하는 손해에 해당됨에도 보험금을 지급하지 않음은 부당하며, 또한 보험가입시 보철치아치료의 면책 여부에 대한 설명도 없었으므로 피신청인의 보험금지급거절조치는 부당하다.

▷ 피신청인(보험자) 주장
'신체의 상해'를 보험금지급요건으로 하고 있는바, 사고가 발생한 전장도재관은 정상치아가 아닌 보철물이므로, 피보험자의 신체의 일부로 볼 수 없어 보험금을 지급할 수 없다.

【처리결과】

[위원회의 판단]
살피건대 치아보철이란 손상된 치아를 정상치아와 같은 기능을 수행할 수 있도록 보완하는 것으로서 보철부분은 정상치아와 유기적으로 결합되어 신체의 일부분을 이루어 그 기능을 수행하였고 신체로부터 쉽게 분리할 수 없게 되어 있으므로 이를 신체의 일부로 봄이 상당하다.

그러므로 피신청인은 동 보험 약관에 따라 산정한 보험금을 신청인에게 지급하여야 할 것이다.

출처: 금융감독원