▣ 보험분쟁조정사례(1988. 12. 31.에 체결한 상해보험분쟁)

【분쟁요지】

[사실관계]

피보험자가 아침출근길에 5층 아파트계단을 내려가다가 미끄러졌는지 '아이쿠'하는 소리가 들려 문을 열고 나가보니 쓰러져 있어 신청인(가족) 등이 부축하여 방으로 모신 후 상비약만 들게 하고 조금 이상했지만 회복되리라 생각하면서 병원에는 가지 않았는데 잠시 후 사망함.

[당사자의 주장]

▷ 신청인 주장
피보험자가 평소 건강하며 병원에는 잘 가지 않았으며 정상적으로 일을 하여 왔으므로 외래적인 요인으로 사망하였으므로 보험금 지급을 해야한다.

▷ 피신청인(보험자) 주장
장례 당시 염하면서 사체의 상태를 가장 근거리에서 확인한 장의사 진술에 의하면 염할 당시 사체에 이상이 없었다고 진술하고 있고, 피보험자의 큰딸의 진술에 의하면 사망 당시 특별한 부상은 없고 힘이 없는 것같이 보였다고 진술하고 있는 점 등 제반상황을 감안할 때 피보험자는 외인에 의해 사망하였다고 볼 수 없으므로 보험금 지급책임이 없다.

【처리결과】

[위원회의 판단]

약관 제1항에 의하면 보험기간 중에 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 상해를 입었을 때 그 상해로 인한 손해를 보상하도록 규정하고 있으므로, 본건의 경우에 있어서도 피보험자가 위와 같은 급격하고도 우연한 외래의 사고로 사망하였음이 입증되어야만 피신청인은 보상책임이 있다 할 것이다. 그런데 신청인확인서 등 관련자료에 의하면 피보험자가 계단을 내려가다가 쓰러진 후 사망한 사실은 인정되나, 피보험자가 급격하고도 우연한 외래의 사고로 사망하였다고 인정할 자료가 없다. 그렇다면 본건 피보험자의 사망은 이 보험계약의 보상요건을 충족시키지 못하고 있어 신청인의 청구는 이유 없다.

출처: 금융감독원