【분쟁요지】

2000년 10월 甲은 A보험회사 모집인 乙의 권유로 자녀 丙을 피보험자로 하여 생명보험에 가입했다. 계약체결 당시 甲은 乙에게 丙이 선천적으로 심장이 좋지 않다라고 말을 하였으나 모집인 乙은 대수롭지 않다면서 계약을 권유하여 계약이 체결되었다고 하였다. 甲은 1년후 丙의 심실중격결손증으로 수술을 시키고 보험회사 A에게 수술급여금 및 입원급여금을 신청하였으나 생명보험회사 A는 보험금을 거절하였다.
甲은 丙의 심장병에 대해 모집인 乙에게 이야기한 만큼 보험회사 A가 책임을 져야 한다라고 주장하고 있으나 모집인 乙은 이를 부인하고 있다. 甲은 보험금을 받을 수 있는가?

【처리결과】

甲은 보험금을 받을 수 없습니다. 당해 약관상 선천성질환의 경우는 입원급여금과 수술급여금의 지급대상이 되지 못하기 때문입니다. 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제1993-3 호, 1995.1.1. 시행)상 Q00에서 Q99까지 해당되는 선천성 기형 및 변형 및 염색체 이상의 질환은 일반적으로 생명보험약관에서의 담보대상에서 제외항목으로 두고 있으며, 심실중격결손증 (VSD; Ventricular Septal Defect)은 선천성 심기형으로 심실중격의 결손부를 통해 좌심실에서 우심실로 혈류단락이 일어나는 선천성 질환으로 당해 약관상 보상의 대상이 아닙니다.

☞시사점

대법원은 일반적으로 당사자 사이에서 보통보험약관을 계약 내용에 포함시킨 보험계약서가 작성된 경우에는 계약자가 그 보험약관의 내용을 알지 못하는 경우에도 그 약관의 구속력을 배제할 수 없는 것이 원칙이라고 판결함('90.4.24).
보험가입전에는 반드시 약관상의 보상내용과 설명서를 숙지하고 보험계약을 체결하는 것이 중요합니다.

출처: 금융감독원