【분쟁요지】

지난해말 신청인의 남편 갑은 A보험회사의 상해보험에 가입하면서 질병사망 담보특약도 체결했다. 보험가입 후 두달만에 갑이 간경화증 및 심부전증으로 사망해 보험금을 청구했다.
그러나 A보험회사는 갑의 간경화증은 보험가입전에 이미 발병한 것이라며 보험금 지급을 거절했다. 갑이 보험가입 전에 간경화증이나 그와 관련된 질병으로 치료받은 사실이 전혀 없었는데도 보험금 지급을 거절하는 것은 부당하지 않은가?

【처리결과】

질병사망 담보특별약관에는 피보험자가 보험에 가입하고 14일이 지난 뒤에 발병된 질병으로 사망한 경우 보험금을 지급한다고 규정하고 있다. 그러나 발병시점을 언제로 볼 것인가에 대해서는 명시하지 않고 있어 이와 관련한 다툼이 많다.
일반적으로 간경화증은 급, 만성간염 등이 상당기간 진행된 뒤 발병한다. 이 건에서 가입 두달만에 간경화로 사망했으니 A보험회사는 보험가입 전에 발병했다고 주장한 것이다. 그러나 갑은 보험가입 전에 간경화증이나 그와 관련된 질병으로 진단받거나 치료받은 사실도 없고 달리 보험가입 전에 발병했다고 볼 만한 객관적인 자료도 없다.
따라서 금융감독원은 갑의 간경화증 발병시점을 '전문의에 의해 최초의 진단이 있었던 때'라고 판단했다. 전문의의 진단이 보험에 가입하고 14일이 지난 뒤에 이뤄졌기 때문에 A보험회사에 보험금을 지급하도록 결정하였다.

☞ 시사점

최근 상해보험상품도 생명보험상품과 유사한 질병사망특약을 두고 보험금을 지급하고 있다. 다만 보험가입후 일정기간이 경과된 후에 발병된 질병에 대해서만 보험금을 지급하도록 정하고 있다. 문제는 대부분의 질병이 사고처럼 우발적으로 발생되지 않고 상당기간 진행된 후에 발병한다는 점이다.
이 건과 달리 과거에 질병에 대한 진단이나 치료가 있었으면 보험금이 지급되지 않을 수도 있다는 점을 유의하여야 한다. 병원치료 병력이나 건강진단기록 등을 살펴보고 자신에게 보험금 지급이 보장되는 상품을 선택하여야 한다. 

출처: 금융감독원