▣ 위궤양 진단 사실의 고지의무위반과 위암관련보험금 지급청구(97-42)

【조정결정사항】

피신청인들은 신청인에게 해당보험약관이 정하는 암관련보험금을 지급하라.

【분쟁요지】

[다툼이 없는 사실] 
신청인인 1995. 8. 8. 피신청인(1) A생명보험(주)와 자신을 계약자 겸 피보험자로 하여 보험계약(가입금액 : 10,000천원, 월납보험료 : 6,800원)을, 1996. 1. 19. 피신청인(2) B생명보험(주)와 자신을 계약자 겸 피보험자로 하여 보험계약(가입금액 : 20,000천원, 월납보험료 : 59,796원)을, 또한 1996. 9. 5. 피신청인(3) C생명보험(주)와 자신을 계약자 겸 피보험자로 하여 보험계약(가입금액 : 20,000천원, 월납보험료 : 133,900원)을 각각 체결하고 이를 유지해온 사실, 위 피보험자가 보험가입전인 1994. 8. 30.부터 1995. 5. 4.까지 사이에 의료원에서 위궤양 진단하에 통원 및 투약치료한 사실, 1997. 7. 11. 병원에서 위암 진단하에 위절제술을 시행받고 같은해 7. 22까지 입원치료를 받은 사실 등에 대하여는 당사자 사이에 다툼이 없다.

[당사자 주장]
▷ 신청인 주장
신청인은 보험가입 전에 의료원에서 위궤양 진단하에 투약 및 통원치료 받은 사실은 있으나 위궤양 치료부위와 위암 발생부위는 전혀 다르다고 담당의사가 소견하고 있으므로 위궤양 치료와 위암 발생과는 인과관계가 없다고 보아야 함에도 암관련보험금을 지급해 주지 않고 계약을 해지처리함은 부당하다.

▷ 피신청인 주장
피신청인들은 피보험자가 보험가입전인 1994. 8. 30.부터 위암 진단시까지도 계속해서 의료원에서 위궤양 진단하에 통원 및 투약치료 받은 사실이 있음에도 보험가입시 그러한 사실을 청약서에 고지하지 않고 자필서명 하였으며, 또한 위궤양치료 부위와 위암 발생부위가 다르다는 담당의사의 소견만을 가지고 위궤양 치료와 위암발생이 인과관계가 없다는 주장은 의료경험칙상 부합하지 않으므로 고지의무위반을 이유로 한 당해계약의 해지처리는 타당하다.

【처리결과】

[당위원회의 판단]
신청인의 신청서, 피신청인의 처리의견서, 해당보험약관 및 청약서, 의료원 발행 진료소견서 및 진료기록지, 병원 발행 진단서,의료보험조합 급여내역서, 모집경위서, 수익자확인서 등 관련자료의 기록내용을 종합하여 당해보험약관에서 정한 암관련보험금 지급 및 계약 해지의 타당성 여부에 대하여 살피건대, 보험약관 제15조, 보험약관 제15조 및 보험 약관 제17조(가입자의 고지의무)에 의하면 "계약자 또는 피보험자는 청약시 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야 하며, 계약자 또는 피보험자의 고의 또는 중대한 과실로 인하여 보험금지급사유 발생에 영향을 미치는 고지의무를 위반한 때에는 보험금지급사유 발생여부에 관계없이 회사는 계약을 해지할 수 있습니다. 다만 모집인등이 계약자 또는 피보험자의 고지의무사항을 임의로 기재한 경우(청약서에 계약자 또는 피보험자가 자필로 서명한 경우는 제외)에는 그러하지 아니합니다" 라고 규정되어 있는 바, 피보험자는 상기 3건의 보험가입전인 1994. 8. 30.부터 1995. 5. 4.까지 사이에 의료원에서 위궤양 진단하에 통원 및 투약치료한 사실이 있음에도 보험가입시 그러한 사실을 청약서에 고지하지 않고 자필서명한 사실이 확인되므로 고지의무위반을 이유로 한 당해계약의 해지처리는 타당하다 할 것이며, 다만 위암 발생에 따른 암관련보험금 지급에 대하여는 의료경험칙상 위궤양 치료와 위암 발생은 인과관계가 있다고 볼 수 있겠으나 피보험자와 같이 위궤양치료부위와 위암 발생부위가 전혀 다른 경우에는 인과관계가 없다고 보아야 할 것이므로 기 발생된 암관련보험금은 지급함이 타당하다할 것이므로 조정결정사항과 같이 결정한다.

출처: 금융감독원