▣ 고혈압으로 계단에서 넘어져 사망한 경우 재해사망 여부(97-38)

【각하결정사항】

신청인의 피신청인에 대한 재해사망보험금 지급청구를 각하한다.

【분쟁요지】

[다툼이 없는 사실] 
신청외 망인이 1992. 7. 20. 피신청인 A생명보험(주)와 자신이 근무하는 공업고등학교를 계약자로 하고 자신을 피보험자로 하여 단체보험인 보장보험계약 (가입금액 : 10,000천원, 월납보험료 : 37,800원)을 체결하고 이를 유지해 온 사실, 위 피보험자가 1997. 5. 7. 넘어지는 사고로 병원(역앞)에서 출혈성 뇌좌상, 양측 전두부 뇌좌상 진단하에 같은해 5. 26.까지 20일간 입원 치료 받은 사실, 또한 1997. 6. 10. 15:30경 자신이 거주하는 서울특별시 구동 아파트 528동 3층 계단에서 넘어져 엎어진 채 사망하여 있는 것을 이웃주민이 발견하여 신고한 사실 등에 대하여는 당사자 사이에 다툼이 없다.

[당사자 주장]
▷ 신청인 주장
신청인은 피보험자가 1997. 5. 7. 넘어지는 사고로 20일간 병원에 입원하였다가 퇴원하여 직장에는 병가를 내고 집에서 가료하던 중 1997. 6. 10. 피보험자가 근무하던 고등학교에 들렸다가 귀가하던 중 술을 마시고 아파트계단을 오르다가 넘어지는 사고로 사망하였는데, 동 사고발생 경위에 대해 사고처리를 담당한 경찰서에 가서 본인이 진술할 때에 정황이 없는 상태였기 때문에피보험자가 1997. 5. 7. 병원에 입원한 것이 혈압으로 인해 쓰러진 것 같다고 잘못 말한 것이 그대로 기재되어 있어 보험사에서는 그 내용을 보고 피보험자의 사망을 재해사망으로 인정할 수 없다함은 부당하다.

▷ 피신청인 주장
피신청인은 피보험자의 변사사고에 대하여 경찰서의 변사사건처리결과에 변사자는 고등학교 교사로 재직중인자로서 평소 혈압이 높아 15년전부터 치료를 받아오던 중 1997. 5. 7. 혈압으로 쓰러져 20 일간 병원에서 입원치료를 받고 퇴원하여 학교에는 고혈압으로 병가원을 제출하고 현재 병가중인 자로서 1997. 6. 10. 15:30경 자신이 거주하는 아파트 계단에서 넘어져 엎어진 채사망하여 있는 것을 이웃주민이 발견하여 신고하였다고 기록된 점, 또한 1993. 12. 9.에도 술을 마시고 쓰러져 강남병원에서 급성경막하출혈, 외상후증후군의 진단하에 같은해 12. 31.까지 입원치료 받은 사실, 서울기독병원의 시체검안서상에는 사망원인을 "미상"으로 기재한점 등으로 미루어 볼 때, 피보험자는 질병 또는 체질적요인에 의해 사망하였다고 판단되고, 또한 재해사고를 입증할 수 있는 객관적인 증거자료가 전혀 없으므로 일반사망보험금 지급이 타당하다.

【처리결과】

[당위원회의 판단]
신청인의 신청서, 피신청인의 처리의견서, 당해보험약관, 중랑경찰서의 변사사건 처리결과, 변사사건 확인내용 및 검시조서, 서울기독병원 발행 사체검안서, 신라 병원 발행 진료기록지, 강남병원 발행 의무기록지 사본등 관련자료의 기록내용을 종합하여 피보험자의 사망을 당해보험약관에서 정한 재해사망으로 볼 수 있는지 여부에 대하여 살피건대, 당해보험약관 제 6조(보험금의 지급사유) 제 항 제 4호에 의하면 보험기간 중 교통사고 이외의 재해로 인하여 피보험자가 사망하였을 때에는 재해사망보험금을 지급한다고 규정하고 있고, 또한 동 약관의 재해분류표에 의하면 "재해라 함은 우발적인 외래의 사고(다만, 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부요인에 의해 발병하거나 또는 그 증상이 악화되었을 때에는 그 경미한 외부요인은 우발적인 외래의 사고로 보지 아니함)로서 재해분류표에 의한 사고를 말한다"고 규정하고 있는 바 피보험자는 오래 전부터 고혈압으로 치료를 받아 온 자로서 1993. 12월에는 술을 마시고 쓰러져서 강남병원에서 급성경막하출혈, 외상후중후군 진단하에 같은해 12. 31까지 23일간 입원치료 받은 사실이 있고, 또한 1997. 5. 7.에도 계단에서 넘어져 같은해 5. 26까지 20일간 신라병원에서 입원치료 받은 사실이 있는데 입원당시 혈압수치가 270mmHg으로 기록되어 있고, 진단명이 출혈성 뇌좌상, 양측 전 두부뇌좌상으로 기록된 점으로 보아 고혈압으로 인해 쓰러졌다고 판단되며, 또한 1997. 6. 10.에도 자신이 거주하는 아파트 계단에서 넘어졌으나 외상이 전혀 없다고 기록되어 있는 점등을 종합해 볼 때 피보험자는 고혈압에 의해 넘어져 사망하였다고 봄이 타당하다 할 것이다.
따라서 피보험자가 재해사고로 사망하였음을 전제로 한 이건 신청인의 재해사망보험금 청구는 그 이유없다고 할 것이므로 각하결정 사항과 같이 결정한다.

출처: 금융감독원