▣ 계단에서 넘어져 생긴 우측 발목뼈 골절 및 지방색전증과 재해사망보험금 지급여부(97-29)

【조정결정사항】

피신청인은 신청인에게 당해보험약관이 정하는 바에 따라 재해사망보험금을 지급하라.

【분쟁요지】

[다툼이 없는 사실] 
신청외 망인이 1996. 6. 5. 피신청인 A생명보험(주)와 본인을 계약자 겸 피보험자로 한 보험계약 (가입금액: 39,000천원, 월납보험료 : 39,350원)을 체결하고 이를 유지해 온 사실, 위 피보험자 망인이 1996. 12. 7. 서울시 관악구 소재 성당 계단에서 넘어지는 사고로 우측 경비골 골절상을 입고, 인근 병원에 입원하여 같은해 12. 10. 수술을 받았으나 갑자기 원인불상으로 혼수상태에 빠져 서울 영등포구 소재 병원으로 후송 심폐소생술을 시행하던 중 사망한 사실, 국립과학수사연구소 부검결과 지방색전증이 발생하여 사망한 사실 등에 대하여는 당사자 사이에 다툼이 없다.

[당사자 주장]
▷ 신청인 주장
신청인은 피보험자는 평소에 건강하였던 자로서 1996. 12. 7. 예배 드리기 위해 성당에 갔다가 계단에서 넘어져 우측 발목뼈가 골절되어 사고 당일 인근 병원에 입원하여 12. 10. 11:40분경 발목뼈 핀 고정 수술을 받고 회복실에서 가료 중 갑자기 발작증세를 일으켜, 서울시 영등포구 소재 병원 중환실로 옮겨 심폐소생술 시행중 사망하였으므로 당해보험 약관에 따라 재해사망보험금을 지급하여야 함에도 일반사망이라는 이유로 재해사망보험금 지급을 거절함은 부당하다.

▷ 피신청인 주장
피신청인은 피보험자는 1996. 12. 7. 우측 경비골 골절 진단하에 사고일로부터 병원에 입원하여 같은해 12. 10. 수술을 받던 중 갑자기 사망하였으므로 재해사망임을 주장하나, 병원에서 발행한 사망진단서상 사망원인이 미상이고, 경찰서 변사사건 사실확인원 상 병원에서 우측 경비골 골절상 수술중 원인불상으로 혼수상태에 빠져 병원으로 후송하여 심폐소생술 시행중 사망하여, 국립과학수사연구소에서 부검한 결과 골절치료를 위해 시행한 수내정고정법의 합병증으로 폐의 조직학적 검사상 폐혈관내에 지방적이 들어 있는 "지방색전증"으로 사망한 사실과 의료과실이 없는 점으로 보아 일반사망이다.

【처리결과】

[당위원회의 판단]
신청인의 신청서, 피신청인의 처리의견서, 해당보험약관 및 청약서, 병원 사망진단서, 병원 입원확인서, 경찰서 발행 변사사건 사실확인원, 수익자확인서등 관련자료의 기록내용을 종합하여 피보험자의 사망을 당해보험약관에서 정한 재해사망에 해당한다고 볼 수 있는지 여부에 대하여 살피건대, 당해보험약관 별표 1의 재해분류표에 의하면 재해라 함은 우발적인 외래의 사고(다만, 질병 및 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부의 요인에 의하여 발병하거나 또는 그 증상이 악화되었을 때에는 그 경미한 외부요인은 우발적인 외래의 사고로 보지 아니함)서 재해분류표에 따른 사고를 말한다고 규정하고 있는 바, 국립과학수사연구소에서 피보험자의 사체를 부검한 결과 골절치료를 위해 시행한 수내정고정법의 합병증으로 폐의 조직학적 검사상 폐혈관내에 지방적이 들어 있는 "지방색전증"이 발생하여 급격히 사망하였다는 소견과, 의학 이론상 지방색전증은 골절, 수술, 외상등에 의해 골수, 피하등 다량의 지방조직을 포함하는 조직이 장해될 때 지방세포로부터 유리된 지방구가 소혈관에 정체되어 폐색되므로서 호흡곤란을 일으켜 사망하는 것으로서, 골절상을 입은 환자의 30% 이상이 통상 2 ~ 4일 사이에 지방색전증이 발병된다는 의료경험칙상으로 미루어 보아 피보험자의 사망은 재해사망으로 인정함이 타당하다 할 것이므로 조정결정사항과 같이 결정하다.

출처: 금융감독원