▣ 위암진단으로 절제술 시행 후 절제한 조직검사결과 위이형성증 진단과 암관련급여금 지급여부(97-26)

【조정결정사항】

피신청인은 신청인에게 당해보험약관이 정하는 바에 따라 암관련보험금을 지급하라.

【분쟁요지】

[다툼이 없는 사실] 
신청외 ○○○이 1996. 1. 11. 피신청인 ○○생명보험(주)와 본인을 계약자로 하고 아들인 ○○○을 피보험자로 한 ○○○보험계약(가입금액 : 20,000천원, 월납보험료 : 29,160원)을 체결하고 이를 유지해 온 사실, 위 피보험자 ○○○이 1997. 4. 22. 제주시 ○○동 소재 ○○의료원에서 위내시경 조직검사결과 위암으로 진단받은 사실, 1997. 4. 23. 서울시 송파구 ○○○동 소재 ○○○○병원으로 전원하여 같은해 5. 6. 위 절제술을 받고 절제한 조직을 검사한 결과 위이형성증으로 진단된 사실등에 대하여는 당사자 사이에 다툼이 없다.

[당사자 주장]
▷ 신청인 주장
신청인은 피보험자가 군복무중인 1997. 4. 17. 갑작스런 복통으로 ○○의료원에 입원하여 위내시경 조직검사결과 1997. 4. 22. 위암으로 진단받고, 다음날인 4. 23. 수술을 받기 위해 ○○○○병원으로 전원하여 CT촬영 및 내시경 검사결과 위암 말기로 판명되어 같은 해 5. 6. 위를 2/3나 절제하는 대수술을 받고 입원치료 중에 있으므로 당해보험 약관에 따라 암관련급여금을 지급하여야 함에도 피보험자의 진단명이 암이 아니라는 이유로 암보험금지급을 거절함은 부당하다.

▷ 피신청인 주장
피신청인은 피보험자가 ○○ 의료원에서 위내시경 조직검사결과 위암으로 진단받아 암보험금 지급대상으로 판단할 수 있겠으나, ○○○○병원으로 전원하여 위절제술을 시행받고, 절제한 조직을 검사한 결과 최초의 암진단 내용과는 달리 위이형성증으로 진단되어 국제질병분류표상 D13.1 또는 D37.1로 분류되었음이 진료소견서상 확인된다. 한편, ○○의료원 조직검사 결과에서 위암으로 진단되고 이를 번복하는 내용이 없었다면 암관련보험금을 지급함에 있어 재론의 여지가 없다하겠으나, ○○○○병원 담당의사 진료소견서상 "수술후 조직검사결과 위이형성증으로 판명되어 추가의 암치료는 불필요할 것으로 사료됨"으로 진술하고 있으므로 피보험자의 최종 진단명은 위이형성증으로 보아야 할 것이고, 이는 당해보험약관에서 정하는 악성신생물에 해당하지 않으므로 암관련보험금을 지급할 수 없다.

【처리결과】

[당위원회의 판단]
신청인의 신청서, 피신청인의 처리의견서, 해당보험약관 및 청약서, ○○○○병원 진료확인서 및 진단서, ○○의료원 조직검사결과지 등 관련자료의 기록내용을 종합해 피보험자의 진단명을 당해보험약관에서 정한 암에 해당한다고 볼 수 있는지 여부에 대하여 살피건대, 당해보험약관 제9조(암의 정의 및 진단확정) 제1항에 의하면 "암이라 함은 세계보건기구 수정국제질병 상해 및 사인통계분류의 기본분류에 있어서 악성신생물로 분류되는 질병(당해약관 별표4 악성신생물의 분류표)을 말합니다"라고 규정하는 한편, 제2항에 의하면 암의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의해 내려져야 하고, 조직 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 하며 상기 병리학적 진단이 가능하지 않을 시는 임상학적 진단이 암의 증거로 인정된다고 규정하고 있는 바, 피보험자가 ○○○○병원에서 위암 진단하에 위절제술을 시행받고 제거한 조직을 검사한 결과 위암이 아닌 위이형성증으로 진단된 사실을 인정한다 하더라도 암은 조직검사를 실시한 부위에 따라 암조직이 발견될 수도 있고 또한 발견되지 않을 수도 있으므로 수술후에 실시한 조직검사에서 위이형성증으로 진단되었다고 해서 위암이 아니라고 단정할 수는 없다 하겠다. 수술 전에 실시한 조직검사결과 위암으로 진단되었다면 분명히 암은 존재하였다고 보아야 하며, 수술 후 조직검사결과에 암조직이 없었다면 수술 전 조직검사시 이미 추출되었다고 보는 것이 타당하다할 것이므로 조정결정사항과 같이 결정한다.

출처: 금융감독원