▣ 낭떠러지 추락사고 후 뇌혈행순환장해 진단하의 입원과 재해입원급여금 지급여부(97-24)

【조정결정사항】

신청인의 피신청인에 대한 재해입원급여금 지급청구를 각하하다.

【분쟁요지】

[다툼이 없는 사실] 
신청외 ooo가 1995. 10. 31. 피신청인 A생명보험(주)와 자신을 피보험자로 한 보험계약(가입금액 : 40,000천원, 월납보험료 :253,300원)을 체결하고 이를 유지해 온 사실, 피보험자 ooo가 1996. 6. 6. 태백시 xx소재에 산나물을 캐러 갔다가 미끄러져 낭떠러로 굴러 떨어지는 사고로 1) 1996. 6. 6. B의원에서 요부염좌, 찰과상, 두부타박상 진단하에 같은해 7. 12.까지 입원치료를 받고, 2) 다음날인 1996. 7. 13. C의원으로 전원하여 소화성궤양, 급성방광염, 뇌진탕증 및 요부염좌 진단하에 같은 해 9. 29.까지 입원치료를 받았으며, 3) 다음날인 1996. 9. 30. 종합병원인 D병원으로 전원하여 뇌혈행순환장해(의진), 고혈압의 진단하에 입원치료중에 1997. 1. 15. 동 병원에서 급성충수돌 기염 진단으로 같은달 1. 24까지 입원치료를 받고 퇴원한 사실 등에 대하여는 당사자 사이에 다툼이 없다.

[당사자 주장]
▷ 신청인 주장
신청인은 피보험자인 그의 처가 1996. 6. 6. 산에 나물을 캐러 갔다가 미끄러져 넘어지면서 머리를 부딪쳐 의식을 잃고 쓰러져 사고당일 B의원에 입원하여 계속치료를 받아오다가 1996. 7. 13. 신경외과가 있는 C의원으로 전원하여 계속치료를 받았으나 시간이 경과되어도 별차도가 없어 1996. 9. 30. 종합병원인 D병원에서 퇴원할 때도 완쾌해서 퇴원한 것이 아니고 담당의사가 "이 환자는 병명을 알 수 없으니 퇴원하라"고 강요하여 할 수 없이 퇴원하였는데 지급까지도 환자는 두통을 호소하고 있으며 그 후유증으로 심장과 혈압이 급상승돼 계속 치료를 받아야 함에도 가정형편상 입원치료는 못하고 약을 복용하고 있는 실정인데도 피신청인이 1996. 9. 30.부터 1997. 1. 24.까지의 D병원 입원기간을 재해사고로 인한 입원치료가 아니라는 이유로 재해입원급여금 지급을 거절함은 부당하다.

▷ 피신청인 주장
피신청인은 피보험자가 추락사고로 인하여 진단받은 뇌부종, 요부염좌, 뇌진탕 등의 치료를 위한 1996. 6. 6.부터 같은해 7. 12.까지의 B병원 입원기간과 1996. 7. 13.부터 같은해 9. 29.까지의 C병원 입원기간을 합한 총 117일간의 입원으로 충분히 치료를 받았다고 판단되고, 피보험자가 두통 및 현훈의 증상을 호소하여 D병원에서 진단받은 "뇌혈행순환장해(의진)"는 피보험자가 주관적으로 느끼는 사고의 후유증으로, 동 병원 입원일인 1996. 9. 30. 뇌전산화단층촬영까지 하였으나 이상 소견이 없었다는 사실이 진료확인서상 확인되므로 동 병원에서의 입원치료는 재해사고를 직접원인으로 한 입원으로 인정할 수 없다.

【처리결과】

[당위원회의 판단]
신청인의 신청서, 피신청인의 처리의견서, 의원발행 입원확인서, C의원발행 확인서, D병원발행 입원확인서, 당해보험약관 및 청약서등 관련자료의 기록내용을 종합하여 피보험자의 재해입원급여지급여부에 대하여 살피건대, 당해보험약관 제7조(보험금 지급사유) 제4항 제4호에 의하면 피보험자가 보험기간중 재해로 인한 치료가 필요하다는 의사의 진단확정이 있고, 그 치료를 직접적인 목적으로 하여 4일이상 계속입원(병원 또는 의원을 이전하여 이입원한 경우에도 회사가 이를 인정하는 때에는 계속하여 입원한 것으로 봅니다)하였을 때 재해입원급여금을 지급하도록 규정하고 있으며, 제5호에 의하면 제4호와 같은 내용으로 계속해서 121일 이상 입원하였을 때에는 장기재해입원급여금을 지급하도록 규정하고 있는 사실, 피보험자가 재해사고후 최초 입원일인 1996. 6. 6. B의원에서 요부염좌, 찰과상, 두부타박상, 뇌부종 등의 진단하에 같은해 7. 12.까지 입원치료와, 같은날 C의원으로 전원하여 소화성 궤양, 급성방광염, 뇌진탕증, 요부염좌 등의 진단하에 같은해 9. 29.까지의 입원치료는 위 사고로 인한 입원으로 인정된다고 할 수 있겠으나, 피보험자가 1996. 9. 30. D병원으로 전원하여 "뇌혈행순환장해(의진), 고혈압"의 진단하에 1997. 1. 24.까지 입원치료에 대하여는 동병원에서 발행된 진료확인서에 의하면 피보험자가 두통 및 현훈을 주소로 내원하여 뇌전산화 단층촬영을 하였으나 이상 소견이 없었다고 기록되어 있는 점, 동 병원 담당의사가 "이 환자는 병명을 알 수 없으니 퇴원하라"고 강요하였다는 점, 특별한 치료행위 없이 장기간 입원하고 있었던 점 등을 종합해 볼 때, 피보험자가 동 병원에 입원했던 기간에 대하여는 재해사고를 직접 원인으로 한 입원으로 보기에는 무리가 있다 할 것이다.

따라서 상기 설시된 약관규정 및 제반정황 등에 의거 1996. 9. 30.부터 1997. 1. 24.까지의 입원급여금을 지급하지 않은 피신청인의 처리가 부당하다고 판단되지 않으므로 각하결정사항과 같이 결정한다.

출처: 금융감독원