▣ 고지혈증, 지방간으로 치료받은 사실과 폐암진단과의 인과관계(97-21)

【조정결정사항】

피신청인은 신청인에게 해당보험약관이 정하는 바에 따라 암관련보험금을 지급하라.

【분쟁요지】

[다툼이 없는 사실] 
 신청외 망인이 1996. 6. 10. 피신청인 A생명보험(주)와 자신을 계약자 겸 피보험자로 한 보험계약 (가입금액:  50,000천원, 월납보험료: 388,000원)을 체결하고 이를 유지해 온 사실, 1997. 1. 11. 피보험자가 폐암진단을 받고 입원 치료중 암진단자금등을 청구하였으나 피신청인은 피보험자가 보험가입전인 1991. 3. 29.부터 1992. 2. 25.까지 마산시 소재 내과의원에서 고지혈증, 지방간 등의 진단하에 통원치료 받은 사실이 있음에도 이를 불고지하였다는 이유로 기 발생된 암진단자금 5,000천원, 입원급여금 290천원을 지급하고 계약을 해지 처리한 사실, 피보험자가 1997. 4. 1. 폐암으로 사망한 사실등에 대하여는 당사자 사이에 다툼이 없다.

[당사자 주장]
▷ 신청인 주장
신청인은 피보험자가 1997. 1. 11. 폐암진단을 받고 입원치료중 1997. 4. 1. 사망하였으며, 보험가입 4~5년전에 고지혈증, 지방간으로 치료받은 사실은 있으나 이는 가벼운 치료이므로 보험가입시 이를 고지하지 않은 것이 계약자에게 고의 또는 중대한 과실이 있다고 볼 수 없으며, 또한 피보험자의 사인인 폐암과 과거병력과는 인과관계가 없을 뿐만 아니라 인과관계가 없는 고지의무 위반으로 계약이 해지된 경우라 하더라도 암진단일로부터 180일이내에 피보험자가 사망하였으므로 개정된 약관에 따라 암사망보험금을 지급함이 타당하다.

▷ 피신청인 주장
피신청인은 피보험자의 과거병력인 고지혈증, 지방간 등은 사인인 폐암과 인과 관계가 없다고 판단되나, 보험가입시 청약서상에 과거병력을 불고지하고 자필서명한것은 명백한 고지의무위반에 해당하므로, 기발생된 암진단자금과 입원급여금은 지급하되 당해계약의 해지처리는 타당하다. 한편 개정된 암보험 개별약관에 따라 피보험자가 암진단일로부터 180일 이내에 폐암으로 사망하였으므로 암보장특약의 암사망보험금은 지급하겠으나 주계약에서 담보하는 일반사망보험금은 암사망보험금이 아니므로 지급할 수 없다.

【처리결과】

[당 위원회의 판단]
신청인의 신청서, 피신청인의 처리의견서, 해당보험약관 및 청약서, 진단서 및 진료확인서, 사망진단서, 의료보험급여내역서, 모집경위서, 암보험 개별약관 개정내용등 관련자료의 기록내용을 종합하여 피보험자의 암사망보험금 지급여부에 대하여 살피건대,
당해보험약관 제13조(가입자의 고지의무)에 의하면 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 보험금지급사유 발생에 영향을 미치는 제 항의 고지의무를 위반한 때에는 보험금지급사유 발생여부에 관계없이 회사는 계약을 해지할 수 있도록 규정되어 있는 한편, 1996. 4. 22. 개정 시행된 암보험관련 개별약관에 의하면 보험사고 발생후 인과관계가 없는 고지의무위반인 경우 기발생된 보험금은 지급하고 계약은 해지처리가 타당하나, 피보험자가 암진단일로부터 180일이내에 암으로 사망하는 경우에는 생존해지된 경우라 하더라도 암과 관련된 모든 보험금을 지급하도록 규정하고 있는 바, 피보험자가 보험가입 4~5년전에 고지혈증과 지방간 등으로 치료받은 사실은 내과의원 진료확인서상 확인되고 있으며 이러한 사실을 청약서에 불고지하고 청약서에 자필서명한 사실이 청약서상 확인되므로 고지의무위반을 이유로 한 피신청인의 계약해지는 타당하다 할 것이나, 1996. 4. 22. 개정 시행된 암보험 개별약관의 개정취지는 기간 내에 사망이 예견되는 암에 대한 보장을 확대한 것으로 개정된 약관내용이 피신청인의 주장과 같이 암보장특약에 한정되어 해당한다고 볼 수 없고, 일반사망에서의 질병사망은 암사망을 포함한 것이므로 주계약에서 담보하는 일반사망보험금과 정기특약에서 담보하는 일반 사망보험금도 지급대상에 해당된다고 봄이 타당하다할것이므로 조정결정사항과 같이 결정한다.

출처: 금융감독원