▣ 폐암으로 인한 합병증인 급양위루술과 암수술급여금 지급청구건(97-20)

【조정결정사항】

피신청인은 신청인에게 해당보험약관이 정하는 바에 따라 암수술급여금을 지급하라.

【분쟁요지】

[다툼이 없는 사실] 
신청인 甲이 1995. 5. 31. 피신청인 A생명보험(주)와 자신을 계약자 겸 피보험자로 하고 남편인 망 乙을 종피보험자로 한 보험계약 (가입금액 :10,000천원, 월납보험료 : 90,200원)을 체결하고 이를 유지해 온  사실, 위 종피보험자가 1996. 12. 23. 폐암 진단을 받고 입원치료중 1997. 5. 17. 사망한 사실에 대하여는 당사자 사이에 다툼이 없다.

[당사자 주장]
▷ 신청인 주장
신청인은 종피보험자 망 乙이 1996. 12. 23. 폐암 진단을 받고 기독병원과 의료원에서 입원치료를 받던 중 폐암으로 인한 식도협착증이 발병되어 음식물 섭취가 불가능해져 음식물공급을 위해 불가피하게 1997. 2. 21. 급양위루술(Feeding Gastrostomy)"을 시행받았으므로 암수술급여금을 지급하여야 한다.

▷ 피신청인 주장
피신청인은 종피보험자가 식도협착증으로 인해 시행받은 급양위루술은 음식물을 공급하기 위한 생명보존적인 수술에 해당할 뿐 암의 치료를 직접 목적으로 한 수술이 아니며, 또한 암수술율은 직접적인 암수술만을 대상으로 산출되었고 암으로 인해 발생된 합병증의 수술까지 위험율에 반영된 것이 아니므로 암수술급여금을 지급할 수 없다.

【처리결과】

[당 위원회의 판단]
신청인의 신청서, 피신청인의 처리의견서, 해당보험약관 및 청약서, 진단서 등 관련자료의 기록내용을 종합하여 종피보험자의 폐암으로 인한 합병증 수술이 암수술급여금 지급대상에 해당하는지 여부에 대하여 살피건대,

당해보험약관 제8조(보험금의 지급사유) 제5항에 의하면 보험기간중 주피보험자 또는 종피보험자가 책임개시일 이후에 최초로 암으로 진단이 확정되고 그 암의 치료를 직접목적으로 하여 수술을 하였을 때 암수술급여금을 지급한다고 규정되어 있으나, 1995. 10. 1. 개정 시행된 "보험민원 해소를 위한 약관해석통일 시행방안"에 의하면 암으로 인한 합병증 발병시 수술을 하지 않으면 생명유지가 불가능하여 불가피하게 합병증을 수술한 경우에는 암수술 급여금을 지급하도록 암수술 범위를 확대한 바 있으므로 종피보험자의 급양 위루술은 생명유지를 위한 불가피한 수술에 해당하므로 암수술급여금을 지급함이 타당하다할 것이므로 조정결정사항과 같이 결정한다.

출처: 금융감독원