▣ 갈색세포종 진단과 암급여금 지급청구건(97-19)

【조정결정사항】

피신청인은 신청인에게 해당보험약관이 정하는 바에 따라 암관련보험금을 지급하라.

【분쟁요지】

[다툼이 없는 사실] 
신청인이 1996. 9. 21. 피신청인 A생명보험(주)와 자신을 피보험자로 한 보험계약(가입금액 : 20,000천원, 월납보험료 : 43,400원)을 체결하고 이를 유지해 온 사실, 1997. 3. 10. 위 피보험자가 갈색세포종 진단하에 종양제거술을 시행받고 같은해 3. 19.까지 입원치료한 사실에 대하여는 당사자 사이에 다툼이 없다.

[당사자 주장]
▷ 신청인 주장
신청인은 전남대병원에서 갈색세포종 진단하에 1997. 3. 10. 종양제거술을 시행받고, 동 종양의 조직검사결과 "부신외 갈색세포종"으로 진단되었으며 담당의사는 동 종양을 악성종양(국제질병분류번호 : C74)으로 인정하고 있음에도 암관련급여금을 지급하지 않는 피신청인의 업무처리는 부당하며, 한편 보험가입당시 모집인으로부터 보험가입을 권유받고 주민등록번호만 알려주었을 뿐 청약서상의 고지사항에 대하여는 전혀 설명을 들은 사실이 없을 뿐만 아니라 청약서를 본 사실조차도 없는데 고지의무 위반을 이유로 보험계약을 해지처리함은 부당하다.

▷ 피신청인 주장
청약서에 자필피신청인은 피보험자가 부신외 악성종양이 의심되어 전남대병원에서 종양제거술을 시행받고, 동 종양의 조직검사결과 악성징후가 없는 "갈색세포종"으로 진단되었고, 수술이후 방사선 및 화학요법 등의 항암치료는 전혀 시행하지 않았으며, 동 종양이 악성종양으로 발전할 가능성에 대하여는 향후 2년간의 정밀추적 관찰이 요망된다는 담당의사의 소견내용 등으로 보아 동 종양은 당해보험약관상의 암에 해당하지 않으므로 암보험금 지급대상이 아님. 한편 피보험자는 보험가입전에 당뇨병과 고혈압으로 치료받은 사실이 있음에도 보험가입시 그러한 사실을 고지하지 않고 서명하였으므로 당해계약의 해지처리는 타당하다.

【처리결과】

[당 위원회의 판단]
신청인의 신청서, 피신청인의 처리의견서, 해당보험약관 및 청약서, 진단서 및 진료확인서, 병리조직검사보고서, 계약자확인서, 조사자확인서, 모집인 확인서, 녹취록등 관련자료의 기록내용을 종합하여 피보험자의 암관련보험금 지급여부와 당해보험계약 해지처리의 타당성 여부에 대하여 살피건대,

당해보험약관 제 10조(암의 정의 및 진단 확정)에 의하면 암의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며 이 진단은 조직 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 하나, 병리학적 진단이 가능하지 않을 때는 암에 대한 임상학적 진단이 암의 증거로 인정되고 이 경우에는 피보험자가 암으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야한다고 규정하고 있는바, 피보험자의 종양제거 수술과 조직검사결과 진단된 갈색세포종은 조직학적으로는 악성과 양성의 구분이 곤란한 질병에 해당하나, 임상학적으로는 악성으로 인정하고 있고, 또한 동 질병에 대한 제반 치료행위도 악성으로 간주하여 시행하고 있으므로 비록 진단서상 암확진이 아닌 "갈색세포종(악성의증)"으로 표기되었다 할지라도 악성종양으로 인정하여 암관련보험금을 지급함이 타당하다 할 것이다.

출처: 금융감독원