▣ 소화성궤양 고지의무위반과 암급여금 지급청구건(97-18)

【조정결정사항】

신청인의 피신청인에 대한 암관련급여금 지급청구를 각하한다.

【분쟁요지】

[다툼이 없는 사실] 
신청외 乙이 1995. 7. 25. 피신청인 A생명보험(주)와 자신을 피보험자로 한 보장종합보험계약 (가입금액 : 10,000천원, 월납보험료 : 223,900원)과 보장보험계약 (가입금액 : 10,000천원, 월납보험료 :  595,200원)을 체결하고 각각 이를 유지해 온 사실, 위 피보험자가 1996. 12. 10. 병원에서 위 절제술을 시행받고 1997. 1. 24.까지 입원치료한 후 퇴원한 사실등에 대하여는 당사자 사이에 다툼이 없다.

[당사자 주장]
▷ 신청인 주장
신청인은 피보험자인 남편은 보험가입당시 건강에 특별히 문제될 만한 사항이 없었으며, 의료보험조합 급여내역에 기록된 소화성궤양 치료는 피보험자 자신의 진료내역이 아니고 의사인 피보험자가 1993년부터 위장질환을 앓아 온 본인(피보험자의 처) 위장치료약을 조제하기 위해 본인의 위장치료를 담당했던 동료의사로부터 처방전을 전달받아 자신의 진료기록지에 처방하여 본인에게 갖다준 것임에도 이러한 사실은 고려하지 않고, 또한 피보험자의 검진 및 진찰기록이 없이 위장약이 처방되었던 기록만을 가지고 보험금지급 사유에 영향을 미칠 정도의 고지의무위반이라고 판단하여 계약해지 통보하는 것은 부당하다.

▷ 피신청인 주장
피신청인은 피보험자가 위암 발병 3년여전부터 위장질환을 치료해 온 사실이 병원 진료기록상 확인되고 있고, 더우기 동 기간동안 위장질환으로 치료 받은 사실이 의료보험조합 급여내역에서 확실하게 뒷받침하고 있음에도, 의료보험조합 급여내역에 기록된 진료의 실제 수혜자가 피보험자가 아니고 본인이라는 주장은 받아들일 수 없으므로 보험가입시 피보험자의 이러한 사실을 알리지 않은 것은 명백한 고지의무위반에 해당하고, 또한 소화성궤양은 위암발병과 인과관계가 있으므로 계약해지는 타당하다.

【처리결과】

[당 위원회의 판단]
신청인의 신청서, 피신청인의 처리의견서, 병원 발행 외래진료기록지, 병원 발행 외래기록지, 의료보험조합 진료비지급내역서, 병원 경과기록지 및 간호력, 건강진단서, 해당보험약관 및 청약서등 관련 자료의 기록내용을 종합하여 피보험자의 암관련급여금 지급여부에 대하여 살피건대, 암보장종합보험약관 제4조 및 의료비보장보험약관 제 4조(가입자의 고지의무)에 의하면 계약자 또는 피보험자는 청약시 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야 하며, 계약자 또는 피보험자의 고의 또는 중대한 과실로 보험금지급사유 발생에 영향을 미치는 고지의무를 위반한 때에는 보험금지급사유 발생여부에 관계없이 회사는 계약을 해지할 수 있다고 규정하고 있는 사실. 한편, 신청인의 주장과 같이 본인의 위장질환 치료약을 남편이자 의사인 피보험자가 자신 명의의 진료기록지에 처방하여 갖다 주었다는 진술이 병원 관례상 있을 수 있는 일로 인정한다 하더라도, 피보험자 자신도 위암 발병 3여년전부터 위장질환으로 약을 복용해 왔다는 사실이 병원 경과기록지에서 확인되고 있으므로 신청인의 상기 주장은 믿기 어려울 뿐만 아니라, 의료보험조합 급여내역에 피보험자가 수혜자로 기록되어 있는 이상 이를 부인할 수 없다 할 것이고, 의료경험칙상 보험계약청약시 불고지한 피보험자의 병력과 위암은 인과관계가 존재한다고 인정되므로, 피신청인이 고지의무위반을 이유로 당해계약을 해지하고 암관련급여금을 불지급하는 것은 부당하다 할 수 없을 것이므로 각하결정사항과 같이 결정한다.

출처: 금융감독원