▣ 암관련급여금 지급청구건(97-14)

【조정결정사항】

피신청인은 신청인에게 해당보험약관이 정하는 바에 따라 암관련급여금을 지급하라.

【분쟁요지】

[다툼이 없는 사실] 
신청인이 1995. 2. 24. 피신청인 A생명보험(주)와 자신을 피보험자로 한 보험계약 (가입금액 : 15,000천원, 월납보험료 : 24,250원)을 체결하고 이를 유지해 온 사실, 위 피보험자 甲이 유방암 진단하에 1997. 1. 17. 좌측 유방절제술을 시행 받고 같은해 1. 25.까지 입원 치료한 사실 등에 대하여는 당사자 사이에 다툼이 없다.

[당사자 주장]
▷ 신청인 주장
신청인은 1994. 12. 20. 유방 X선 검사를 받은 결과 담당의사가 별 이상이 없다고 설명해 주었기 때문에 그 후 2년이 경과하도록 한 번도 병원에 가서 검사를 받은 사실이 없으며, 또한 보험가입 시에도 모집인에게 과거 유방암 검사 받은 결과를 이야기 하니까 암이 아니면 괜찮다고 해서 보험을 가입하였는데 1997. 1. 17. 유방암 진단하에 좌측 유방 절제술을 시행받고 암관련보험금을 청구하였으나 고지의무위반을 이유로 보험금을 지급하지 않고 계약을 해지처리함은 부당하다.

▷ 피신청인 주장
피신청인은 피보험자가 보험가입 2개월 전에 유방 X선 검사를 받은 결과 좌측 유방 하반부 중앙에 미세석회화 병변이 보이므로 악성종양이 의심되어 6개월간 추적 관찰을 요한다는 소견이 있었음에도 보험가입시 모집인에게는 구두로 유방암 검사결과 별 이상이 없다고 진술하고 청약서상에는 이러한 사실을 고지하지 않고 자필서명 하였는데 이에 대하여 피보험자 본인은 동 사실을 몰랐다고 주장하나 악성종양이 의심되는 중요한 사항에 대하여 몰랐다고 주장하는 것은 납득하기 어려우며 또한 1996. 12월 외래진료 및 유방조정술을 시행한 고신복음병원 입원기록지 및 간호기록지의 OOO의 과거병력란에 의하면 피보험자는 과거 2년전부터 좌측 유방에 둔한 통증이 있어 왔음을 진술하고 있는 바, 본인의 병리증상에 대하여 알지 못하였다는 것은 약관상 가입자의 중대한 과실에 해당하므로 계약해지는 타당하다.

【처리결과】

[당 위원회의 판단]
신청인의 신청서, 피신청인의 처리의견서, 해당보험약관 및 청약서, 홍인방사선과의원 발행 판독소견서 및 진료소견서, 고신대학교복음 병원 입원확인서, 외래진료기록지 및 간호기록지, 모집인확인서등 관련자료의 기록내용을 종합하여 피보험자가 해당보험 가입시 고의 또는 중대한 과실로 과거병력을 고지의무위반 하였는지 여부에 대하여 살피건대, 피신청인은 미세석회화 병변이 악성종양에 해당한다고 주장하고 있으나 동 질병은 양성종양에 해당하고, 1994. 12. 20. 피보험자의 유방 X선 검사 결과 판독소견서에 의하면 미세석회화 병변이 보이나 6개월후에 변화유무의 관찰이 요망된다는 내용으로 보아 당시 피보험자에게 유방암이 의심된다고 심도 있게 설명해 주지는 않았을 것으로 판단되는 바, 만약 그 당시 유방암이 의심되었다면 조직검사등 정밀검사를 받도록 하였거나 바로 수술을 시행하였을 것인데, 피보험자의 주장과 같이 당시 의사가 별 이상이 없다고 하였기 때문에 보험가입시 모집인에게 그대로 이야기하였다는 진술과, 그 후 2년이 경과하도록 피보험자는 한 번도 병원에 가서 검사를 받은 사실이 없는 정황 등으로 미루어 보아 당해 보험계약 체결시 고지의무위반에 가입자의 고의 또는 중대한 과실은 없다 할 것이므로 조정결정사항과 같이 결정한다.

출처: 금융감독원