▣ 암입원급여금 지급청구건(97-12)

【조정결정사항】

신청인의 피신청인에 대한 암입원급여금 지급청구를 각하한다.

【분쟁요지】

[다툼이 없는 사실] 
신청인 ☆☆가 1995. 7. 24. 피신청인 A생명보험(주)와 자신을 피보험자로 한 무배당새생활암보험계약(가입금액 : 10,000천원, 월납보험료 : 35,800원)을 체결하고 이를 유지해 온 사실,  위 ☆☆ 가 1996. 5. 6.  부산시 서구  암남동 34번지 소재 고신의료원에서 위절제술을 시행받고 같은해 5.16까지 입원치료를 받고 퇴원, 같은날 국군부산병원으로 전원하여 같은해 12. 31.까지 입원치료 받은 사실, 또한 위 ☆☆가 입원기간중에 암진단급여금 5,000천원, 암수술급여금 2,000천원, 1996. 4. 29.일부터 같은해 9. 14.까지의 입원급여금 14,000천원 등 합계 21,000천원을 영수한 사실등에 대하여는 당사자 사이에 다툼이 없다.

[당사자 주장]
▷ 신청인 주장
신청인은 부산 고신의료원에서 위암 진단하에 위절제술을 받고 현역군인인 관계로 부산국군병원으로 전원하여 약물투여등 계속적인 치료를 받았고, 위를 절제하였기 때문에 음식물을 제대로 섭취하지 못해 때로는 영양제주사를 맞은 경우도 있으나, 위 모든 치료가 위암수술로 인한 것이므로 해당보험약관에 따라 입원급여금을 지급함이 타당하다.

▷ 피신청인 주장
피신청인은 피보험자가 위암 수술후 계속해서 입원치료를 받은 것은 사실이나 피보험자의 위 절제술을 시행한 고신의료원 담당의사의 진료경과 및 의견서에 의하면 피보험자는 조기위암 환자이므로 항암화학치료는 하지 않아도 될 것 같으나 꼭 한다면 6개월 후에 항암제의 경구투여만 하면 된다는 소견이고, 부산국군병원에서 발행한 진료소견서 및 담당의사를 면담한 결과에 의하면 항암제의 경구 및 주사제 투여는 물론 방사선치료등 암에 대한 직접적인 치료는 전혀 하지 않았고 고혈압치료 및 영양제투여등 보존적인 치료만 시행하였으며, 장기입원 사유에 대하여는 피보험자의 신분이 현역군인인 관계로 위암 수술 후 군대생활 하기가 곤란하여 계속 입원치료를 받아 왔다는 소견이므로 1996. 9. 15.부터 같은 해 12. 31.까지 사이의 입원기간에 대하여는 입원급여금을 지급할 수 없다.

【처리결과】

[당 위원회의 판단]
신청인의 신청서, 피신청인의 처리의견서, 해당보험약관, 입원확인서, 부산 고신의료원 발행 진료경과 및 의견서, 국군부산병원 발행 진료소견서등 관련자료의 기록내용을 종합하여 피보험자의 입원치료가 당해보험약관에서 정한 암입원급여금 지급대상에 해당하는지 여부에 대하여 살피건대, 당해보험약관 제10조(보험금의 지급사유) 제①항에 의하면 "보험기간중 피보험자가 책임개시일 이후에 최초로 암으로 진단이 확정되고 그 암의 치료를 직접목적으로 하여 4일 이상 계속 입원하였을 때 입원급여금을 지급한다고 규정되어 있고, 한편 피보험자는 1996. 9. 15.부터 같은해 12. 31.까지 국군부산병원에서의 입원치료 시 항암제 투여등 암치료를 받은 사실은 전무하고 단지 고혈압치료 및 영양제 투여등 보존적인 치료만을 시행받은 사실이 인정되는 바, 이는 위 약관이 정한 암치료를 직접목적으로 한 입원이라고 볼 수는 없다 할 것이므로 각하결정사항과 같이 결정한다.

출처: 금융감독원