▣ 재해입원급여금 지급청구건(97-7)

【조정결정사항】

피신청인은 피신청인에게 해당보험약관이 정한 재해입원급여금을 지급하라.

【분쟁요지】

[다툼이 없는 사실] 
신청인이 1989. 6. 13. A생명보험(주)와 4일이상 재해입원시 1일당 20,000원, 최고 2,400,000원의 입원급여금이 지급되는 재해입원특약부 보험계약을 체결하여 유지해온 사실, 1990. 1. 4. 광업소 갱내에서의 작업중 천정에서 괴석이 허리에 떨어져 허리를 다친 후 같은해 7. 6.부터 12. 7.까지 의원에서 요부염좌, 4, 5요추 추간판탈출증의 진단하에 입원치료하고 입원급여금 2,400,000원을 수령한 사실, 그리고 1992. 3. 25. 근로복지공사 산재의료 관리원 요양병원에서 요추부 장해 진단을 받고 3급 장해급여금 2,000,000원과 보험료 납입을 면제받은 사실, 다시 1993. 10. 26.부터 1994. 4. 15.까지 태백시의 XX의원에서 척추궁절제술 후 상태, 재발성 추간판 탈출증 및 수액제거후 유착증 등의 진단하에 입원하여 피신청인으로부터 입원급여금 2,400,000원을 영수한  사실, 그리고 같은 병명으로 1995. 4. 26.부터 1997. 2. 4.현재까지 동 OO요양병원에서 입원 치료중에 있음은 당사자 사이에 다툼이 없다.

[당사자 주장]
▷ 신청인 주장
신청인은 1995. 4. 26.부터 1997. 2. 4.까지 산재의료관리원 요양병원에서 요추 4-5번 추간판 탈출증 및 수액제거후 유착증등으로 치료를 받은 사실과 관련하여 이는 당초 1990. 1. 4. 탄광에서 작업중 천정에서 떨어진 괴석에 의해 허리를 다쳐 수차에 걸친 치료에도 불구하고 완치되지 아니하여 다시 입원치료를 받게 된 것이므로 회사는 당연히 약관이 정한 재해입원급여금을 지급하여야 한다.

▷ 피신청인 주장
피신청인은 피보험자의 위 산재의료관리원 OO 요양병원에서의 입원치료와 관련하여 담당의사의 면담결과를 들어 동 치료는 단지 산재사고의 후유증으로 입원하였을 뿐, 별도의 우발적인 재해사고를 치료하기 위하여 입원한 것이 아니라고 전제하면서, 이는 국제질병분류표의 분류번호 E929(불의의 상해의 후유증으로 발병하거나 그렇게 보고된 상태)에 해당되나 해당 약관상 담보되는 재해분류표상에는 동 국제질병 분류번호E929가 제외되었고 또한 의료 경험칙상 요부의 질환은 일정기간 입원치료를 하더라도 정상인과 같이  완전 회복이 어려운 점, 그리고 신청인은 요부신경증상의 고정에 따라 3급장해급여금을 기 수령한 사실들을 고려할 때 동인은 요추부에 별도의 질병  또는 체질적 요인이 있다고 보아야 하므로 동 치료에 대하여는 신청인이 청구한 재해입원급여금을 지급할 수 없다.

【처리결과】

[당 위원회의 판단]
신청인의 신청서, 피신청인의 처리의견서, 해당약관, 청약서, 강원도 태백시 소재의 새서울의원발행 진단서 및 진료확인서, 강원도 태백시 소재의 의원발행 입원확인서, 경기도 소재 산재의료관리원 요양병원 발행 입원 및 진료확인서, 국제질병분류표등 관계자료의 기록내용을 종합하여 이건 피보험자의 산재의료관리원 요양병원에서의 입원치료가 해당약관에서 담보되는 재해입원급여금의 지급대상이 되는지 여부에 대하여 살피건대,

해당재해입원특약 약관 제3조 제1항에 의하면 피보험자가 특약의 보험기간 중 별표2에서 정한 재해가 직접적인 원인이 되어 그 치료를 직접 목적으로 하여 4일이상 계속하여 입원하였을 때에는 보험수익자에게 약정한 입원급여금을 지급하고 동조 제 3항 규정에 의하면 동일한 재해를 직접적인 원인으로하여 4일 이상의 입원을 2회 이상 한 경우에는 1회 입원으로 간주하여 각 입원일수를 합하여 최고 120일을 한도로 입원급여금을 지급하되 동일한 재해에 의한 입원이라도 급여금이 지급된 최종입원의 퇴원일로부터 180일을 경과하여 개시한 입원은 새로운 입원으로 간주하여 입원급여금을 지급하도록 규정하고 있고, 의료경험측상 요추부 질환은 일단 발병되면 상당기간의 치료가 요구될 뿐 아니라, 정상인과 같은 정도의 완전치료는 거의 불가능한 질병으로서 이건 피보험자의 위 산재의료관리원 요양병원에서의 치료는 동인이 당초 1990년도 탄광내에서 작업중 괴석이 떨어져 허리를 다쳐 3차에 걸친 입원치료 및 수술에도 불구하고 완치되지 아니하여 재차 입원치료한 것으로서 위 약관규정에서 담보되는 새로운 입원에 해당된다 할 것이고 달리 위 요양병원에서 진단된 질병이 다른 어떤 질병 또는 체질적 요인이 직접적인 원인이 되어 발생된 것으로 볼만한 증거가 없으므로 해당약관에서 정한 재해입원급여금을 지급할 의무가 있다 할 것이므로 조정결정사항과 같이 결정한다.

출처: 금융감독원