▣ 고관절 무혈성 괴사로 인공치환술을 시행한 사실과 장해급여금 지급 여부(97-6)

【각하결정사항】

신청인의 피신청인에 대한 장해급여금 지급 및 보험료납입 면제 청구는 이를 각하한다.

【분쟁요지】

[다툼이 없는 사실] 
신청인은 A생명보험(주)와 1992. 2. 21. 일반사망시 일반사망보험금 10,000,000원(이차년도 이후에는 경과기간별 9% 체증한 금액 지급)을, 재해사망시 재해사망보험금 20,000,000원(이차년도 이후에는 경과기간별 9% 체증한 금액 지급)을 재해사고로 제2급 내지 6급 장해인 경우 약관이 정한 장해급여금을 지급하는 재해상해특약부보장보험계약을  1994. 2. 28. 위 같은 회사와 장수축하연금으로 피보험자 연령별로 보험가입금액의 10%∼50% 지급, 일반사망시 일반사망유족연금3,000,000원, 재해사망시 재해사망유족연금 6,000,000원을, 2급 내지 6급 장해시 그 장해등급에 따라 장해급여금 1,500,000원 내지 10,500,000원을 지급하는 연금보험계약을 그리고1994. 4. 18. 위 같은 회사와 사망시 사망보험금 10,000,000원, 암진단시 암진단급여금 5,000,000원을 지급해주는 재해입원특약부 무배당보험계약을 각각 체결한 후 이를 유지해온 사실, 피보험자 ☆☆는 1992. 12. 8. 부산광역시 사하구 신평동 69번지 강동병원에서 좌측 고관절 무혈성 괴사로 인공치환술을 시행한 사실이 있고 다시 1996. 8. 5.부터 같은해 9.11까지 위 강동병원에 재입원, 우측 고관절 무혈성괴사로 역시 인공치환술과 치료를 받은 사실 등에 대하여는 당사자 사이에 다툼이 없다.

[당사자 주장]
▷ 신청인 주장
신청인은 위 보험계약 가입당시 모집인이 재해 또는 질병으로 인하여 장해가 발생한 경우 장해급여금을 지급받을 수 있다고 하여 보험을 가입하였고, 그 후 피보험자는 1992. 1. 8. 좌측 고관절 무혈성 괴사로 인공치환술을 또한 1996. 8. 5. 우측 고관절 무혈성 괴사로 역시 인공치환술을 각각 시행받아 현재 요양중이나 목발에 의한 보행시 심한 통증을 느끼고 있으며 이에 대하여 종합병원에서는 심신장애자 지체부자유 2급 판정을 받았으므로 보험사는 장해급여금 지급과 동시에 보험료의 납입을 면제해 주어야 한다는 주장한다.

▷ 피신청인 주장
피신청인은 이건 피보험자가 좌·우측고관절의 무혈성 괴사로 양고관절을 인공치환술을 시행받고 장해가 발생한 것은 인정되나 해당보험약관상 장해 급여금의 담보대상은 질병이 아닌 재해에 의해 발생된 장해에 한하여 장해급여금의 담보대상이 되도록 규정되어 있는 바, 이건 위 질병에 의한 장해는 장해급여금의 담보대상이 될 수 없으며 또한 장해 2∼3등급 발생시의 보험료 납입면제와 관련하여 위 보장보험의 경우는 양다리의 3대관절중 1관절을 영구히 사용하지 못할 경우의 장해등급을 별도 정한 것이 없으므로 이는 각각 4급의 장해에 해당되어 보험료납입면제가 불가능하고 한편 위 연금 및 보험의 경우도 보험가입 전 이미 좌측고관절의인공치환술이 기 시행되었고 가입 이후에 발생된 장해만으로는 장해등급 4급에 해당되므로서 보험료 납입면제의 사유에 해당되지 아니한다고 주장한다.

【처리결과】

[당 위원회의 판단]
신청인의 신청서, 피신청인의 처리의견서, 해당약관, 청약서, 부산광역시 소재 세일병원의 진료챠트 열람내용 및 부산광역시 사하구 신평동 69번지 소재 강동병원 발행 진료확인서등 관련자료의 기재내용을 종합하여 장해급여금의 지급대상 인정여부 등에 대하여 살피건대, 해당보험 약관의〔보험금 지급사유〕조항에 의하면 장해급여금은 "보험기간 중 피보험자가 재해분류표상 재해가 직접적인 원인이 되어 장해분류표중 2급 내지 5급의 장해상태가 되었을 때 지급합니다"라고 규정되어 있고 동 재해분류표 상 "재해"라 함은 "우발적인 외래의 사고(다만, 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부요인은 우발적인 외래의 사고로 보지 아니함)를 말한다"라고 규정되어 있고 한편 이건 피보험자의 장해는 양다리 고관절에 무혈성 괴사라는 질병이 직접적인 원인이 되어 발생된 장해이고 위 약관규정과 같이 재해에 의해 발생된 장해가 아니므로 그 장해급수의 정도를 헤아릴 필요도 없이 장해급여금의 지급대상이 될 수 없다 할 것이고, 또한 보험료 납입면제 여부에 대하여도 해당 약관규정은 장해등급이 1급 내지 3급 또는 2급 내지 3급에 해당될 때 보험료의 납입이 면제토록 규정하고 있으나, 위 피보험자의 장해상태는 양다리의 3대 관절 중 각각 1관절을 완전영구히 사용하지 못하게 된 경우로서 동 장해급수는 해당약관의 "장해등급분류표"상 4급에 해당되므로 위 3건 보험계약 모두 보험료 납입면제 대상이 되지 아니한다 할 것이므로 각하결정사항과 같이 결정한다. 

출처: 금융감독원