▣ 중증 재생불량성빈혈 사망시 암사망보험금 지급 여부(97-4)

【조정결정사항】

신청인의 피신청인에 대한 암사망보험금 지급청구는 이를 각하한다.

【분쟁요지】

[다툼이 없는 사실]  
신청외 망 ☆☆가 1995. 12. 29. 피신청인 A생명보험(주)와 자신을 피보험자로 한 일반사망의 경우는 사망보험금 2,000,000원과 기납입보험료 전액을 암으로 사망한 경우에는 암사망보험금 26,000,000원(정기특약 6,000,000원 포함)을 암으로 진단받은 경우에는 암진단급여금 10,000,000원을 각각 지급하기로 하는 보험계약을 체결하여 유지해온 사실, 피보험자 망 ☆☆는 1996. 8. 5.부터 같은해 8. 13.까지 "중증 재생 불량성 빈혈"의 진단하에 의정부 성모병원에서 입원 치료받은 뒤 같은해 8. 13. 카톨릭의대 성모병원으로 전원하여 같은해 10. 18.까지 위 질병으로 치료를 받다가 같은해 10. 18. 다시 위 의정부 성모병원으로 전원하여 같은해 11. 6.까지 치료를 받았으나 결국  1996. 11. 7. 동 질병으로 사망한 사실 등에 대하여는 당사자 사이에 다툼이 없다.  

[당사자 주장]
▷ 신청인 주장
신청인은 암보험 개발취지는 암 환자의 사망율이 지극히 높고 현대의학으로는 치료가 어려우며 치료비가 과다하게 소요되는 점을 감안하여 암환자의 경제적 부담을 덜어주기 위한 것이며, 망 ☆☆의 사망원인인 "중증 재생불량성 빈혈"은 항암치료는 받지 않는다 하더라도 혈액암인 백혈병과 같이 동종의 골수이식 수술을 받는 것이 최선의 치료방법으로 되어있고, 차선책으로 면역치료 방법을 쓰고 있으며 외부와 격리된 무균실에서 백혈병 치료시 사용하는 약물과 동일한 약물로 치료를 받아야 하는 등 그 치료방법이 백혈병과 동일하므로 위암보험 개발취지로 볼 때 피신청인이 이를 암으로 인정하여 암보험금을 지급함이 타당하다고 주장한다.

▷ 피신청인 주장
피신청인은 암보험은 "암"이라는 질병에 의한 사망율 등을 기초로 하여 보험료를 산출한 보험으로써 망 ☆☆의 "중증 재생불량성 빈혈"이 비록 혈액암인 백혈병과 유사하다고 하더라도 암보험약관에서 담보되는 질병이 아닌 이상 일반사망보험금만을 지급함이 타당하다고 주장한다.

【처리결과】

[당 위원회의 판단]
살피건대, 이건 보험약관 제9조(암의 정의 및 진단확정) 제1항 및 제2항 규정에 의하면 이 계약에 있어서 "암"이라 함은 세계보건기구 수정국제질병상해 및 사인통계분류의 기본분류에 있어서 악성신생물로 분류되는 질병(별표 4 "악성신생물분류표" 참조)을 말한다고 규정되어 있는 바, 망 ☆☆의 사망 원인이 된 "중중 재생불량성 빈혈"은 발병시 사망율이 높은 위중한 질병이라고 하더라도 위 약관에서 정한 악성신생물인 암에 해당된다고 볼 수는 없다고 할 것이다.

따라서 피신청인은 신청인에게 일반사망보험금만 지급할 의무가 있을 뿐 암사망보험금을 지급할 의무는 없다고 할 것이므로 각하 결정사항과 같이 결정한다.

출처: 금융감독원