▣ 간동맥색전술이 암수술급여금 지급사유인지 여부(97-2)

【조정결정사항】

피신청인은 신청인에게 해당약관이 정한 암수술급여금을 지급하라.

【분쟁요지】

[다툼이 없는 사실]  
신청인 ☆☆가 1992. 12. 7. ★★생명보험(주)와 보험(보험가입금액 10,000천원, 피보험자 : ☆☆)계약을 체결하여 이를 유지해 온 사실, 피보험자 ☆☆이 1996. 4. 10.부터 같은 해 5. 7까지 전북 익산시 신룡동 344-2번지 소재 원광대학교 의과대학 부속병원에서 간암 진단하에 입원치료를 받은 사실, 그리고 동 간암치료를 위해 4회에 걸친 간동맥색전술을 시행받은 사실 등에 대하여는 당사자 사이에 다툼이 없다.

[당사자 주장]
▷ 신청인 주장
신청인인 피보험자 ☆☆은 1996. 4. 23. 간암 및 만성B형 간염 진단을 받고 이를 치료하기 위하여 위 간암 초진일로부터 1996. 11월말 현재까지 4차에 걸쳐 간동맥색전술을 받았으므로 해당약관 규정에 의해 암수술급여금을 지급해야 함에도, 피신청인은 위 4차에 걸친 간동맥색전술중 단지 1회분만 암수술급여금을 지급하고 나머지 3회분은 해당보험 약관에서 담보하는 수술로 인정할 수 없다고 하면서 암수술급여금을 지급치 아니함은 부당하다고 주장한다.

▷ 피신청인 주장
피신청인은 생명보험 약관상 질병, 상해, 암 및 수술의 개념은 세계보건기구(WHO)의 수정국제질병, 상해 및 사인통계분류에 의하여 정의할 수 있는데, 동 분류에 의하면 간동맥색전술은 의료행위에 있어서의 기타 치료, 처치(other herapeutic procedures)로 분류되어 있을 뿐, 수술(surgical procedures)로는 분류되어 있지 아니하여 이를 수술로 볼 수 없으므로 신청인이 청구하는 암수술 급여금을 지급할 수 없고 다만, 신청인에게 1회분의 암수술급여금을 지급한 것은 전적으로 계약자 보호차원에서 이루어진 것일 뿐이라고 주장하여 서로 다툰다.

【처리결과】

[당 위원회의 판단]
신청인의 신청서, 피신청인의 처리의견서, 해당보험약관 청약서, 원광대학교 의과대학 부속병원발행 진단서 및 진료확인서등 관련자료의 기록내용을 종합하여 간동맥색전술이 이건 약관상 암수술급여금의 지급대상이 되는지의 여부 등에 대하여 살피건대,

해당보험약관 제8조(보험금 지급사유) 제1항 제5호의 규정에 의하면 보험기간중 주피보험자 또는 종피보험자가 제4조에 정한 책임개시일  이후에 최초로 암으로 진단이 확정되고 그 암의 치료를 직접 목적으로 하여 수술을 받았을 때에는 1회 수술당 주피보험자의 경우 보험가입금액의 30% 해당액을 지급하도록 규정되어 있고,

한편, 피보험자가 간암치료를 위해 행한 위 간동맥색전술은 사타구니를 절제하고 간에 이르는 동맥에 의료장비인 cathether를 투입시킨 후 그 장비를 통하여 암발생부위에 항암제가 주입될 수 있도록 하는 고난도의 최첨단 수술기법으로서 해당약관상 암수술급여금의 지급대상이 되는 수술에 해당한다고 할 것이므로 조정결정 사항과 같이 결정한다.

출처: 금융감독원