▣ 불의인지 고의인지 불명확한 상해(97-1)

【조정결정사항】

피신청인은 신청인에게 해당약관이 정한 재해사망보험금을 지급하라.

【분쟁요지】

[다툼이 없는 사실]  
신청인이 1990. 8. 23. A생명보험(주)와 재해사망시 보험가입금액의 1,000%를 사망보험금으로 지급하는 보험계약(보험가입금액: 5,000천원, 피보험자 :☆☆)를 체결하여 유지해 온 사실, 피보험자 망 ☆☆가 1990. 9. 20. 05:40경 광주광역시 광산구 운암동에서 신가동방향으로 진행하던 덤프트럭에 치어 사망한 사실에 대하여는 당사자 사이에 다툼이 없다.

[당사자 주장]
▷ 신청인 주장
신청인은 남편인 피보험자 망 ☆☆가 평소 체력은 약한 편이었으나, 특별히 정신질환 등의 질병으로 치료받은 사실은 없었으며 신청인과 함께 새벽 해장국집을 운영하여 오던 중, 사망 전일인 1996. 9. 19. 19:00경 해장국에 필요한 배추 등을 사러 나간 뒤 그 다음날까지 소식이 없어 파출소에 신고한 바 있는데 1996. 9. 20. 05:40분경 교통사고를 당하여 사망하였으므로 피신청인은 재해사망보험금을 지급하여야 함에도 일반사망보험금만을 지급하겠다고 함은 부당하다는 주장한다.

▷ 피신청인 주장
피신청인은 피보험자의 사망당시 정황, 즉 사고당일 새벽 04:30경 동사고 장소를 통행했던 운전기사들이 경찰서에 진술한 내용에 의하면 피보험자는 이미 3차선 도로 위에 앉아 있었고, 그 당시 한 운전기사가 도로 밖으로 옮겨 놓는 것을 목격했으나 사고직전에 돌아와 보니 다시 3차선 도로상에 앉아 있다가 교통사고를 당한 것으로 진술하고 있는 바, 동 진술내용 등으로 미루어 볼 때 이건 사고는 한국표준질병 사인분류표상의 "불의인지 고의인지 불명확한 상해" 중 "이동물체에 투신 또는 그 앞에 누움"에 해당되는 재해로서 이건 보험계약체결 당시에 사용된 해당약관의 재해분류표상 재해사망보험금 지급대상이 되는 재해에 포함되어 있지 않으므로 일반사망보험금만을 지급함이 마땅하다고 주장한다.

【처리결과】

 [당 위원회의 판단]
 신청인의 신청서, 피신청인의 처리의견서, 해당보험약관, 청약서 1991. 9. 1. 개정된 표준약관, 교통사고 사실확인원, 교통사고 발생상황진술서, 사망진단서등 관련자료의 기록내용을 종합하여 이건 피보험자의 사망원인이 한국표준사인분류표상의 "불의인지 고의인지 불명확한 상해"로 볼 수 있는지 여부 등에 대하여 살피건대, 동 피보험자는 위 교통사고전 정상인으로서, 부인과 함께 생업에 종사해 온 사실이 인정되고 그런 자가 교통사고 직전 특별한 이유 없이 3차선 도로상에 주저앉아 있던 중 이건 보험사고가 발생된 것을 사실로 인정한다 하더라도, 동인이 고의적으로 자살했다는 구체적인 증거가 없는 이상 이는 한국표준사인분류표상의 "불의인지 고의인지 불명확한 상해"(E980-E989)에 해당하는 재해로 보아야 할 것이다.

한편, 이건 보험계약 당시에는 한국표준사인분류표상 위 "불의인지 고의인지 불명확한 상해"가 해당약관의 재해분류표상 제외되어 있었으나 이점이 불합리하다하여 별도의 보험료 인상없이 1991. 9. 1. 약관을 개정, 시행하면서 이를 재해분류표에 포함시킨 바 있고 동일한 위험집단내에서 계약자간에 급부내용이 형평에 어긋나는 것은 불합리하다고 할 것이므로 피신청인은 개정된 해당 약관 취지에 따라 신청인에게 재해사망보험금을 지급할 의무가 있다고 할 것이므로 조정결정 사항과 같이 결정한다.

출처: 금융감독원