[결장암 관련] 금융분쟁조정 신청에 대한 회신

1. 2009. 9. 8. 저희원에 접수된 귀하의 분쟁조정신청건에 대한 회신입니다.

2. 귀하는 2009. 1. 1.자  ○○청을 보험계약자로, 귀하를 피보험자로 하여 대한생명보험(주) (이하 피신청인이라 합니다)과 체결한 (무)기업라이프보험계약과 관련하여 

  - 귀하는 결장암 진단을 받고 암 치료자금을 청구하였는데, 피신청인 조사자는 담당주치의 진료상태 면담등 기록열람 동의서 제출을 요청하였고, 이에 귀하는 약관상 협조할 근거가 미약하여 거절하였더니 조사에 동의하지 않았다는 이유로 귀하의 보험금 청구를 일방적으로 유예한바, 이는 부당하다는 내용으로 금융분쟁조정을 신청하였습니다.

3. 신청내용에 의거 저희원에서 귀하의 분쟁조정 신청서류, 해당민원에 대한 피신청인 소명자료, 해당약관등을 관련법규에 따라 종합적으로 검토 확인한 결과

 가. 먼저 해당보험 약관의 내용은 다음과 같습니다.

   - 상기보험 주계약 약관 제29조(보험금의 지급)에는 ① 회사는 제28조(보험금등청구시구비서류)에 정한 서류를 접수한 때에는 접수증을 교부하고, 그 서류를 접수한 날부터 3영업일 이내에 보험금을 드립니다. 다만 지급사유의 조사나 확인이 필요한 때에는 접수후 10영업일 이내에 보험금을 지급합니다. ③ 계약자 보험대상자(피보험자) 또는 보험금을 받는 자(보험수익자)는 제22조(계약전알릴의무위반의효과) 및 제1항의 보험금 지급사유조사와 관련하여 의료기관 또는 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 서면에 의한 조사요청에 동의하여야 합니다. 다만 정당한 사유없이 이에 동의하지 않을 경우에는 사실확인이 끝날 때까지 회사는 보험금 지급지연에 따른 이자를 지급하지 아니합니다라고 규정하고 있고 

   - 동 보험 단체암치료특약(제2종) 제16조(보험금등의 지급)에는 (① 보험금을 받는 자(보험수익자) 또는 계약자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다. 1. 청구서(회사양식) 2. 사고증명서(암진단확인서, 상피내암진단확인서, 경계성종양진단확인서등) 3. 신분증 4. 기타 보험금을 받는 자(보험수익자)가 보험금등의 수령에 필요하여 제출하는 서류)라고 규정하고 있으며

  - 제17조 (주계약약관의 준용)에는 이 특약이 정하지 아니한 사항에 대하여는 '주계약 약관을 준용합니다'라고 규정하고 있습니다.

  - 동 건 금융분쟁신청과 관련하여 피신청인의 업무처리에 하자가 있었는지 여부가 쟁점인 바 이에 대하여 살펴보면, 귀하가 암 치료자금 청구시 제출한 제주한라병원의 진단서(2009. 7. 15.발행)에 의하면 귀하는 결장악성종양(C18.9)을 진단명으로 하여 내시경적대장용종절제술을 시행한 사실을 확인할 수 있으나 종합적으로 검토, 확인한 결과

  - 동 병원의 병리검사 결과지(2009. 7. 7. 접수)를 보면 (Adenocarcinoma well differentiated, focal, arising in high-grade dyspasia with ciear poiypectom deep(base) margin) 이라고 기재되어 있어 고등급이형성중에서 발생한 선암으로 확인되는바 악성 내지는 상피내암 여부가 불분명하게 되어 있어 피신청인은 이에 대해 확인하고자 귀하에게 조사동의 서류를 요청한 것으로 확인됩니다.

  -  보험금 지급사유가 발생한 때 보험회사는 그것이 약관상의 요건에 부합되는지 여부를 조사할 필요가 있는 바, 단체암치료특약 약관 제17조에 의해 준용되는 주계약 약관 제29조에는 의료기관이나 경찰서 등 관공서에 대한 보험회사의 조사요청이 있을 경우 그에 협조할 의무를 계약자 측에 부과하고 있는 것이고, 보험회사는 조사요청에 대한 동의의 의미로 계약자로부터 인감증명서와 위임장을 제출받아 병원 진료기록 등을 열람하고 담당의사의 진료소견서 등을 청구하여 보험금 지급여부를 결정하게 되는 것입니다.

  -  이에 피신청인은 향후 해당약관에 따라 보험금 지급사유 조사와 관련하여 의료기관 등에 대한 회사의 조사요청에 귀하가 동의하실 경우 빠른 시일내에 확인하여 보험금 지급여부 등을 결정하겠다 하니 자세한 내용은 피신청자인 담당자(오원하과장 02-789-7222)와 협의하여 처리하시기 바랍니다.

4. 이상과 같은 이유로 귀하에게 도음을 드리지 못한 점을 안타깝게 생각하며, 본건 분쟁과 관련한 귀하의 고통에 대하여 깊은 위로의 말씀을 전합니다.

  - 아울러 금융분쟁에 대한 저희원 처리결과는 법률상 구속력이 없으므로 이의가 있는 분은 언제나 법원에 소제기 등을 통하여 구제받을수 있음을 안내해드리오니 양지하시기 바랍니다.  끝.

금융감독원 회신내용