[직장암 관련] 금융분쟁조정 신청에 대한 회신

1. 2009. 8. 20. 저희원에 접수된 귀하의 분쟁조정신청건에 대한 회신 입니다.

2. 귀하는 귀하를 보험계약자 및 피보험자로 하여 삼성생명보험(주)과 ① 2001. 5. 30 체결한 (무)뉴퍼스트클래스종신보험계약 및 ② 2004. 3. 19. 체결한 (무)삼성리빙케어보험 계약과 관련하여 

- 귀하는 직장암(C19) 진단으로 수술치료 후 보험금을 신청하였으나, 피신청인은 상피내암이라며 보험금을 과소지급한바, 이는 부당하다는 내용으로 금융분쟁조정을 신청하였습니다.

3. 신청내용에 의거 저회원에서 귀하의 분쟁조정신청서류, 해당민원에 대한 피신청인 소명자료, 해당약관 등을 관련법규에 따라 종합적으로 검토, 확인한 결과

 가. 먼저 ①-②보험 해당약관의 "암의 진단확정"에 관한 규정에서는 「암의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며 , 이 진단은 조직검사, 미세침흡인검사 또는 혈액검사에 대한 현미경소견을 기초로 하여야 합니다. 그러나 상기의 병리학적 진단이 가능하지 않은 때에는 암에 대한 임상학적 진단이 암의 증거로 인정됩니다. 이경우에는 피보험자가 "암"으로 진단또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.」라고 정하고 있습니다.

 나. 동건 금융분쟁조정과 관련하여 귀하가 진단받은 병명이 악성종양에 해당하는지 여부가 쟁점인바, 이에 대하여 살펴보면

  - 피 신청인이 저희원에 제출한 제주한라병원 진단서(2009. 7. 15. 발행)에 의하면 귀하는 "결장악성종양(C18.9)"을 진단명으로 하여 내시경적대장용종 절제술을 시행한 사실을 확인할수 있으나,

  - 상기병원의 담당의는 2009. 9. 27.자 소견서에서 (1. 조직검사 침윤정도: 점막층(점막근층)/ 2. AJCC및 UICC의 TNM분류법상 상기환자의 병명은 무엇입니다까? ①TIS ②TI : 조직학적으로 TIS쪽으로 보입니다만 임상학적으로는 focal cancer chang가 아니고 mass 전부가 Adenocarcinoma로 진단, TI으로 보는것이 맞은것 같음/ 3. 종합적으로 볼때 상기환자의 병기는 무엇입니까? 1기) 라고 기재되어 있는데, 상기약관에서는 병리학적 진단이 가능한 경우에는 임상학적 소견이 아닌 병리학적 소견에 의하여 진단확정이 내려져야 한다고 규정하고 있고,

  - 국제적으로 사용되고 있는 암의 병기분류 기준인 TNM국제분류기준에 의하면 결장의 점막내 암종과 점막고유층을 침범한 암종은 "TIS: carcinoma in situ(상피내암종)"으로 분류하여 암이 점막층(mucosa) 및 점막고유층(lamina propria)까지 침범한 경우 상피내암으로 분류하고 있고

  - 동건과 유사하게 직장의 점막층에 국한되어 있는 선암의 경우 악성암에 해당하는지 여부에 대한 부산지방법원(2008. 6. 20 선고 2007가합18686) 판결에 따르면 - ○○대학병원이 위와 같은 절제술후 그 용종에 대하여 시행한 조직병리학적 검사의 결과 원고의 질병은 분화가 잘된 선암이지만 그 경계가 점막층까지 내려가지 않고 점막층에 국한되어 있어 임상학적 진단에 앞서 병리학적 진단에 따라 그 보장대상인 암을 확정하도록 한 이 사건 각 보험의 약관규정에 따르면 원고의 질병은 직장암이 아닌 상피내암으로 보아야 한다고 판시한 사례가 있는바

  - 의료기관이 아닌 저희 원으로서는 귀하의 병명이 악성종양에 해당한다고 명확하게 확정하기 어려운 형편임을 알려드립니다.

4. 따라서 본건의 공정한 처리를 위해서는 귀하와 피신청인간 합의 하에 제3의 의료기관을 통하여 귀하의 진단명을 보험약관상 " 암"에 해당하는지 여부에 대해 의료심사를 받은 후 그 결과를 따르는 것이 타당하다고 사료되며, 이와 관련한 세부사항에 대해서는 피신청인의 담당자(김정훈과장 02-2095-5589)와 협의하실 것을 안내해 드리오니, 기타 문의사항이 있으시면 연락주시기 바랍니다.

금융감독원 회신내용