▣ 재해입원급여금 지급 청구건(97-13)

【조정결정사항】

피신청인은 신청인에게 해당보험약관이 정하는 바에 따라 재해입원급여금을 지급하라.

【분쟁요지】

[다툼이 없는 사실]  
신청인 ☆☆이  '95. 2. 25  피신청인 생명보험(주)와 자신을  피보험자로 한  ♧♧계약 (가입금액 : 10,000천원, 월납보험료 : 16,500원)을 체결하고 이를 유지해 온 사실, 위 피보험자 ★★ 이 1995. 3. 18 음료판촉  및  배달업무 수행 중 화물차량(4톤)에서 음료수 박스를 내리다가 허리에 부상을 입고, 마산시 합포구 중앙동 2가 1 - 16 소재  **정형외과의원에서 요추간판탈출증 (4~5번) 급성요부염좌 진단하에  '95. 5.  27까지 입원치료를 받고 퇴원하였다가 1995. 6. 30 다시 마산시 합포구 월남동 4가 7번지 소재 외과의원에서 요추부수핵탈출증 진단하에 입원치료를 받다가 같은해 8. 5 퇴원하고, 동일자로 최초 입원하였던  **정형외과로 전원하여 같은해 9. 15까지 입원치료를 받고 퇴원한 사실등에 대하여는 당사자 사이에 다툼이 없다.

[당사자 주장]
▷ 신청인 주장
신청인은 1995. 3. 18 음료수 배달업무수행중 화물차량에서 음료수박스를 내리다가 갑자기 허리에 통증이 오고 하지방사통이 발생하여 그 자리에 주저앉았으며 요추간판탈출증, 급성요부염좌 진단을 받고 병원에서 입원치료를 받았는 바 이는 명백한 재해사고임에도 입원급여금을 지급하지 않음은 부당하다는 주장한다.

▷ 피신청인 주장
피신청인은 피보험자가 허리에 부상을 입고 병원에서 입원치료 받은 사실은 인정하나, 해당보험약관 별표2 재해분류표 상의 제외사항인  "기타 불의의 사고"중 과로 및 격렬한 운동으로 인한 사고는 상당기간동안 직업적, 반복적으로 행하여지는 신체 운동 결과로 발생된 사고를 의미한다고 해석함이 재해사고의 개념에 비추어 타당하다고 판단되는 바, 피보험자는 1994. 6. 15부터 사고 발생일인 1995. 3. 18까지 해태음료(주) 영업담당 직원으로 슈퍼 및 연쇄점에 음료판촉 및 배달업무를 직업적, 반복적으로 수행한 신체운동결과로 발생된 사고이므로 재해사고로 인정할 수 없어 입원급여금을 지급할 수 없다고 주장하여 서로 다툰다.

【처리결과】

 [당 위원회의 판단]
신청인의 신청서, 피신청인의 처리의견서, 해당보험약관 및 청약서, 신마산 신경외과의원 발행 진료확인서, 박정형외과의원 입원확인서, 산재보험요양 신청서 등을 종합하여 피보험자의 입원치료가 당해보험약관에서 정한 재해 입원급여금 지급대상에 해당한다고 볼 수 있는지 여부를 살피건대,

해당보험 재해입원특별약관 제3조(보험금의 지급사유)에 의하면 피보험자가 보험기간중에 재해분류표에서 정하는 "재해"로 인해 그 치료를 직접 목적으로 보험가입시 계약자가 선택한 일정기간 이상 계속해서 입원하였을때 재해입원급여금을 지급한다고 규정되어 있고, 동  약관의 재해분류표상 재해라 함은 우발적인 외래의 사고로서 체질적인 요인이 있는 자로서 경미한 외부요인에 의하여 그 증상이 악화된 경우는 재해로 보지 않는다고 규정하고 있는바, 피보험자가 음료수 배달업무 수행중 허리에 부상을 입고 입원치료 받은 사실에 대하여 평소 허리에 아무 이상이 없는 건강한 사람도 물건 등을 들다가 갑자기 허리를 다쳐 부상을 입는 경우는 흔히 발생할 수 있는 일이며, 더구나 사고 당시 피보험자는 만 25세의 젊은  청년이고 음료수 배달업무에 종사한지 불과 9개월 정도 경과한 사실 등으로 볼 때 직업적으로 발생한 질병사고라는 피신청인의 주장은 무리가 있고 갑작스럽게 발생한 재해사고에 해당한다고 봄이 타당하다 할 것이므로 조정결정사항과 같이 결정한다.

출처: 금융감독원