Q. A씨는 2004년 5월 ○○건강보험 계약을 체결하고 유지하던 중 2005년 2월 협심증, 신부전증 등으로 입원 치료후 관련 질환 입원급여금을 청구했다.

보험사에서는 A씨가 2003년 3월 고혈압진단과 위염, 단백뇨 등으로 10여 차례 이상 통원치료를 받은 사실이 있음에도 이를 알리지 않은 것은 고지의무 위반이라며 기납입 보험료를 환급하고 보험계약을 해지처리하자, A씨는 관련 보험금 지급 및 계약의 원상회복을 요구했다.

A. A씨가 보험에 가입하기 이전인 2003년 3월 고혈압, 단백뇨 등으로 10여 차례 이상 진료받은 사실이 확인됐고, 보험가입 당시 이런 사실을 보험사에 알리지 않았으므로 고지의무(계약전 알릴의무) 위반에 해당되고, 따라서 보험사의 계약 해지 처리가 부당하다고 할 수 없다.

즉, 보험계약자 또는 피보험자는 보험가입당시 청약서에서 질문한 사항(상법상 ‘중요한 사항’으로 추정)에 대해 반드시 사실대로 알려야 하고 또한 부실하게 알려서는 안 된다.

이런 의무를 위반했을 때에는 보험사가 보험계약을 해지할 수 있고, 보험금을 지급할 책임도 없게 된다.

그러나 보험계약자가 고지의무를 위반한 경우에도 보험사가 계약당시에 그 사실을 알았거나 중대한 과실로 인해 알지 못했을 때나,

계약을 체결한 날로부터 보험금 지급사유가 발생하지 아니하고 2년(생명보험 약관;상법상으로는 3년)이 지났을 때는 고지의무 위반을 이유로 계약을 해지할 수 없다.

또한 보험계약자의 고지의무 위반사실이 보험사고(보험금 지급사유) 발생에 영향을 미쳤음을 보험사가 입증하지 못한 경우에는, 계약해지 여부와 관계없이 해당 보험금은 지급해야 한다.

이 사례에서는 고지의무 위반사실과 보험사고간에 인과관계가 있다고 보아야 하므로 보험금을 지급받지 못하게 된다.

따라서 소비자들은 보험 가입시에 병력(질병 치료, 복약, 검사), 건강상태 등 청약서상 질문사항을 정확히 파악한 후, 보험청약서에 사실 그대로 기재해야 나중에 불이익을 당하지 않게 된다.