▣  특정질병 수술급여금 지급 요구

1. 사건개요

청구인은 2001. 10. 23. 피청구인(OO생명보험 주식회사)과『무배당 OO종신보험』에 가입하여 유지하여 오던 중, 2004. 8. 20. ‘자궁근종 및 기타철결핍성빈혈'로 진단받아, 같은 달 31. 자궁내열풍선요법을 시행 받은 후 피청구인에게 특정질병수술급여금을 청구하였으나 피청구인은 해당치료는 빈혈에 대한 직접적인 치료가 아니라는 이유로 지급을 거절하였다.

2. 당사자 주장

<청구인 박OO(경기 용인시)의 주장>
「철결핍성빈혈」치료를 위해 자궁내열풍선요법을 시행 받았으므로 특정질병수술급여금 3,000,000원을 지급받아야 한다.

<피청구인 OO생명의 주장>
청구인이 받은 빈혈치료는 자궁근종으로 인한 월경과다를 치료하기 위한 수술의 시행으로 인해 호전된 부수적 증상일 뿐 치료의 직접대상이 아니므로 청구인의 주장을 수용할 수 없다.

3. 판단

가. 보험계약 내용

보험종목 : OO종신보험
계약자 및 피보험자 : OOO
계 약 일 : 2001. 10. 23.
월보험료 : 149,300원/10년납 

나. 관련 의료기록

진료확인서 내용(2004. 12. 20. OOOO병원)
- 진단병명 : 자궁근종, 빈혈
- 내원경위 : 어지럼증
- 수 술 명 : UBT(자궁내막풍선요법)
- 주요소견
  · 수술의 직접적인 치료목적 → 월경과다를 줄이기 위함.
  · 빈혈의 선행원인이 자궁근종인지 여부
     → 초진시 관찰된 빈혈은 자궁근종으로 인한 월경과다로 생각됨.
  · 월경과다조절을 위해 열풍선요법을 시행함.

진단서 내용(2005. 1. 21. OOOO병원)
- 병명
  · myoma uteri(자궁근종 : 질병사인분류상 D25.9)
  · iron deficiency anaemias(기타 철결핍성빈혈 : 질병사인분류상 D50.8)
- 향후치료의견
  자궁근종으로 인한 빈혈(2004. 7. 혈색소 9.3gm/%)이 발생하여 자궁적출술을 시행하지 않고 빈혈치료를 위하여 자궁내열풍선요법(Intrautorine heat baloon theraphy, 2004. 8. 31. 시행)을 시행하였음. 이후 시행한 혈색소검사(2004. 12. 10.)결과 13.5gm/%로 호전되었음.

다. 결론

피청구인은 청구인이 시술받은 ‘자궁내열풍선요법’이「철결핍성빈혈」에 대한 직접적인 치료가 아니라 자궁근종으로 인한 월경과다에 대한 치료이며, 빈혈의 개선은 그에 따른 부수적 증상이므로 특정질병수술급여금을 지급할 수 없다고 주장하나,

청구인의 OOOO병원 진단서상 병명이「기타철결핍성빈혈(D50.8)」로 이 건 보험약관에서 정하고 있는 특정질병분류표상의 '영양성빈혈(D50~D53)'에 해당되고, 향후 치료의견으로 ‘자궁근종으로 인한 빈혈이 발생하였으나 자궁적출술을 시행하지 않고 빈혈치료를 위하여 자궁내열풍선요법을 시행하였으며 이후 시행한 혈색소 검사 결과 빈혈이 호전되었다'고 하고 있는 점 등에 비추어 청구인이 받은 ’자궁내열풍선요법‘은 빈혈을 일으키는 원인질병인 월경과다를 조절하기 위하여 자궁내막을 열로서 제거하는 수술로 이는 빈혈을 치료하기 위한 수술이라고 보아야 할 것이다.

따라서 피청구인은 청구인에게 이 건 해당 보험약관에 따른 특정질병수술급여금 3,000,000원을 지급하는 것이 상당하다.

4. 결정사항

피청구인은 청구인에게 2005. 6. 15.까지 금 3,000,000원을 지급한다.

                                                                                              2005. 5. 16.