▣ 대전지방법원 2006. 7. 25. 선고 2006가단16946 판결【보험금】: 원고패

【전 문】
【원 고】 김성○
【피 고】 대한생명보험 주식회사
【제2심판결】 대전고등법원 2007. 6. 5. 선고 2006나9161 판결 (항소기각)
【변론종결】 2006. 7. 4.
【주 문】
1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고의 부담으로 한다.
【청구취지】
피고는 원고에게 2003. 11. 30.부터 2020. 11. 30.까지 매년 11. 30.에 금 5,000,000원씩을 지급하라.

【이 유】

1. 기초사실

가. 보험계약의 체결

(1) 원고의 아버지인 소외 김○○은 1999. 3. 26. 피고의 보험설계사이면서 처제인 소외 김○○을 통하여 피고와 사이에 피보험자를 원고, 수익자를 만기․퇴직시 김○○, 입원․상해시 원고, 사망시 법정대리인으로, 주보험가입금액을 금 10,000,000원, 특약(암보장, 입원특약)보험가입금액을 각 금 10,000,000원으로, 보험기간을 18세 만기(2017. 3. 26.)까지, 보험료를 월 금 32,900원, 보험료 납입기간 10년으로 하는 새싹건강보험계약(이하 '이 사건 보험계약'이라 한다)을 체결한 후 피고에게 보험료를 납입
하여 왔다.

(2) 이 사건 보험계약에 의하면, 보험기간 중 피보험자가 보험약관 별지 B에서 정하는 "장해등급분류표" 중 제1급의 장해 상태 또는 별표 A "재해분류표"에서 정하는 재해로 인하여 위 장해등급분류표 중 제2급 내지 제6급의 장해상태가 되었을 때에는 매년 보험사고발생해당일에 제1급 및 제2급 장해의 경우 금 10,000,000원씩 20회 확정지급하고, 제3급 및 제4급 장해의 경우 금 5,000,000원씩 20회 확정지급하며, 제5급 및 제6급의 경우에는 금 2,000,000원씩 10회 확정지급하도록 되어있다.

(3) 이 사건 보험계약의 보험약관 별표 A 재해분류표에 의하면, 이 사건 보험계약에서 '재해'라 함은 우발적인 외래의 사고(다만, 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부요인에 의하여 발병하거나 또는 그 증상이 약화되었을 때에는 그 경미한 외부요인은 우발적인 외래의 사고로 보지 아니함)로서 한국표준질병사인분류(통계청고시 제1993-3호) 중 '질병이환 및 사망의 외인'에 의한 것에 해당하는 것을 말한다고 정의하면서 재해의 항목으로 32가지를 열거하고 있고, 그 중 제24번 항목에 "기타 상세불명의 요인에 의한 불의의 노출"을 재해의 하나로 열거하고 있다.

나. 원고의 출생 및 장해의 발생

(1) 원고는 1998. 12. 14. 을지의과대학병원 산부인과에서 재태기간 29주 5일, 체중 1,280g의 상태로 출생하였고, 그 후 호흡곤란으로 약 50일 동안 인큐베이터에서 입원치료를 받으면서 위 병원으로부터 선천성 감염, 발육지연, 대사장애, 갑상선기능장애 등의 진단을 받았고, 1999. 2. 1. 퇴원하였다.

(2) 그런데 원고는 1999. 10. 22. 대전 둔산성모신경외과에서 우반신운동장애의 진단을 받은 후 1999. 11. 3. 충남대학교병원 소아과에서 진찰을 받았다가 이틀 후인 1999. 11. 5. 위 병원 재활의학과를 방문한 이후 위 병원에서 계속하여 통원치료를 하면서 정밀검사를 받은 결과 1999. 11. 12. 뇌 자기공명영상촬영에서 뇌실주변 백질연화증이라는 소견을, 1999. 11. 18.(당시 생후 11개월, 교정연령 8개월) 발달평가에서 전체적인 발달수준은 약 6개월, 사회성숙지수는 73이라는 소견을, 1999. 11. 27. 뇌 유발전위검사에서 우측 시각유발전위와 양측 정중신경과 양측 경골신경 체성감각 유발전위상의 심한 비정상이라는 소견을 보였다.

(3) 그 후 원고의 부모들은 대전성세재활병원에서 재활치료를 받게 하였으나 결과가 호전되지 아니하였고, 결국 2001. 11. 30. 충남대학교병원 재활의학과로부터 원고가 대근육 운동과 소근육 운동(미세협응운동), 언어발달장애 등을 동반한 발달지체로서 운동기능, 인지기능, 언어기능 및 지각기능에 현저한 장애를 보이므로 이 사건 보험계약의 보험약관(이하 '이 사건 보험약관'이라 한다) 별표 B 장해등급 분류표의 제4급 제3항 '중추신경계에 뚜렷한 장해를 남겨서 평생 일상생활 기본동작에 제한을 받게 되었을 때'에 해당하는 상태(이하 '이 사건 장해'라 한다)라는 진단을 받았다.
[인정근거] 다툼이 없는 사실, 갑 제1호증 내지 갑 제4호증, 갑 제5호증의 1, 2, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지

2. 원고의 주장

원고가 진단받은 이 사건 장해는 이 사건 보험약관 별표 B 장해등급분류표상의 제4급에 해당하고, 이는 위 약관 별표 A 재해분류표 에서 '재해'로 규정하고 있는 제24번 항목 "기타 및 상세불명의 요인에 불의의 노출"에 의하여 발생한 장해에 해당하는바, 이는 이 사건 보험계약이 정하고 있는 새싹자립연금의 지급사유에 해당하므로 피고는 원고에게 2003. 11. 30.부터 2020. 11. 30.까지 매년 각 금 5,000,000원씩의 보험금을 지급할 의무가 있다고 주장한다.

3. 판단

가. 그러므로 먼저, 원고의 이 사건 장해가 보험기간 중 '재해'에 의하여 발생한 것인지 여부에 대하여 살피건대, 재해 즉, 외래의 우발적 사고라 함은 그 사고의 원인이 피보험자의 신체의 외부로부터 작용하는 것을 말하고, 신체의 질병 등과 같은 내부적 인에 의한 것은 제외되며, 원고가 주장하는 재해분류표 중 제24번 항목 "기타 및 상세불명의 요인에 불의의 노출" 경우에도 마찬가지라고 할 것인바, 이 사건 보험계약을 체결한 이후부터 이 사건 장해 판정을 받기 이전에 특별한 우발적 외래의 어떤 사고로 말미암아 원고가 이 사건 장해를 입게 되었다는 사실을 인정할 아무런 증거가 없다.

나. 원고는 재해항목 중 제24번 "타 및 상세불명의 요인에 불의의 노출"은 이 사건과 같이 그 원인이 명확하게 밝혀지지 않는 경우에 해당하는 것으로 장해의 결과와 외래의 사고 사이에 인과관계를 명확하게 입증할 수 없는 경우이고, 따라서 이 사건 보험금 청구의 경우에는 장해의 원인과 외래의 사고 사이의 인과관계에 관한 입증이 완화되었거나 혹은 면제되기로 당사자간에 합의되었다고 봄이 타당하다고 할 것이므로 원고의 이 사건 장해가 원고의 신체의 내부에 기인한 것이 아니라는 사실이 입증된다면 보험사고의 외래성도 역시 입증되었다고 할 것이라고 주장한다.

살피건대, 재해 즉, 외래의 우발적 사고와 이 사건 장해 사이의 인과관계에 관하여는 보험금청구자인 원고에게 그 입증책임이 있다고 할 것인바, 원고의 주장처럼 위 재해분류표 제24번 "기타 및 상세불명의 불의의 노출" 항목이 이 사건 보험계약자 사이에 외래의 우발적 사고와 장해의 발생 사이의 인과관계의 입증을 완화하거나 면제하기로 한 약정이라고 볼 수 없고, 나아가 다음에서 보는 바와 같이 원고의 이 사건 장해는 조산으로 말미암아 미숙아로 출생한 원고가 뇌실 주변 백질연화증이 발병하여 뇌성마비로 진행하여 발생한 것이라고 할 것이므로, 원고의 위 주장은 이유없다.

다. 오히려 앞에서 본 각 증거와 갑 제6호증의 1, 2, 갑 제7호증의 1, 2의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면, 일반적으로 임신 37주 미만, 체중 2,500g 미만인 경우를 조산이라 하고, 체중이 1,500g 미만의 조산아 중 30-30% 정도는 호흡곤란이, 체중이 1,000g-1,500g의 조산아 중 10-20% 정도는 뇌실질내출혈이 각 발생할 확률이 있으며, 조산아가 뇌성마비 증세를 보일 확률은 출생시 상태에 따라 다양한데, 보통 천체 출생하 1,000명 당 2명 정도이고, 주(週) 수 및 체중이 적을 수록 빈도가 높아지는 사실, 뇌실주변 백실연화증은 병리학적으로 측뇌실 주변 백질의 허혈성 손상으로 말미암아 뇌실주변의 경색을 나타내는 질환으로서 후전성 질병이라기 보다는 선천성 질병으로 조산아에게 많이 발병하는 사실, 뇌실주변 백실연화증이 발생한 조산아는 뇌성마비로 진행할 가능성이 매우 높은데, 보통 뇌성마비는 생후 6개월 이상이 되어야 진단이 가능한 사실, 원고는 미숙아로 출생할 당시 호흡곤란으로 인공호흡기 치료를 받는 등 중증에 해당하였던 사실 등을 인정할 수 있는바, 이러한 원고의 출생경위 및 병력, 뇌성마비의 일반적인 발생원인, 이 사건 장해의 판정 이전에 원고에게 특별한 외래적인 사고가 없었던 점 등에 비추어 보면, 원고의 이 사건 장해는 어떤 외부적 사고에 기인한 것이라기 보다는 재태기간 29주 5일, 체중 1,280g의 미숙아인 상태로 출생함으로 인하여 발생한 뇌실 주변 백질연화증 등으로 말미암아 발병한 뇌성마비에 의한 것으로서 내부적 질병으로부터 기인한 것이라고 봄이 타당하다고 할 것이다. 따라서 원고의 주장은 어느 모로 보나 이유없다.

4. 결론

그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 더 나아가 살펴 볼 필요도 없이 이유 없으므로 이를 기각하고, 소송비용은 패소자인 원고의 부담으로 하기로 하여 주문과 같이 판결한다.

판사 ○○○