▣ 대전지방법원 2006. 4. 27. 선고 2005가합5090 판결【보험금】: 원고패

【전 문】
【원 고】 조상○
【피 고】 교보생명보험 주식회사
【변론종결】 2006. 4. 13.
【주 문】
1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고의 부담으로 한다.
【청구취지】
피고는 원고에게, (1) 234,623,787원 및 이에 대하여 2002. 11. 30.부터 이 사건 소장부본 송달일까지는 연 5%, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 20%의 각 비율에 의한 금원을, (2) 2005. 6. 30.부터 2012. 10. 30.까지 매월 30일에 7,500,000원을 지급하되 각 해당월에 해당금원이 지급되지 아니한 때에는 그 다음날부터 다 갚는 날까지 연 20% 비율에 의한 금원을 가산하여 지급하라.

【이 유】

1. 기초사실

다음의 각 사실은 당사자 사이에 다툼이 없거나 갑 1호증, 갑 2호증의 1 내지 6, 갑 8, 9, 14, 15호증, 을 1, 4 내지 6호증의 각 기재, 이 법원의 가톨릭대학교 대전성모병원장에 대한 신체감정촉탁결과, 이 법원의 이승민 신경정신과의원에 대한 일부 사실조회결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있다.

가. 원고의 처인 강○○는 2000. 2. 8. 피고와 사이에 피보험자 및 입원·장해의 경우 수익자로서 원고를, 보험계약기간 만기일을 2010. 2. 8.로, 보험료를 월 48,100원으로 하는 무배당 종합보장보험계약(이하 '이 사건 보험'이라 한다)을 체결하였다. 이 사건 보험계약에 의하면 피보험자가 보험기간 중 토요일 또는 공휴일 재해를 직접원인으로 이 사건 보험약관 별표 3. 장해등급분류표 중 제1급 내지 제2급의 장해상태가 되었을 경우 피고는 보험수익자에게 매월 보험금 지급사유 발생 해당일에 10년간(120회) 재해장해연금 750만원을 지급하여야 하고, 재해로 인하여 4일 이상 계속 입원시 입원급여금으로 3일 초과 1일당 3만원씩(120일 한도) 지급하여야 한다.

나. 원고는 2002. 11. 30. 토요일 10:00경 충남 부여군 석성면 증산리 1286-1 소재 양송이 버섯 재배사에서 버섯을 따던 중 대략 사람 키 높이의 상단 재배사에서 추락하였다(이하 '이 사건 사고'라 한다). 원고는 같은 해 12. 3. 강○○와 함께 이승민 신경정신과의원에 가 진료를 받고 12일간 입원 뒤, 2005. 4. 30.까지 위 의원과 논산시 소재 한라의원 등에서 입원 및 통원치료를 받았다.

다. 원고는 현재 '전반적인 인지기능의 장애, 사회성 결여, 동기와 의욕의 저하, 충동과 억제의 결여 등' 장해상태(이하 '원고의 장해'라 한다)에 있지만 수시간호의 필요성은 없는바, 이는 이 사건 보험약관 별표 3. 장해등급분류표상의 제4급 제3호 '중추신경계 또는 정신에 뚜렷한 장해를 남겨서 평생 일상생활 기본동작에 제한을 받게 되었을 때'에 해당한다.

2. 당사자의 주장

원고는, 이 사건 사고 당시 머리를 시멘트 바닥에 부딪히는 충격을 입었고 그로 말미암아 뇌진탕후 증후군 증상, 인지능력 장애, 기질성 정신장애 등의 경과로 이어지는 장해가 발생하여 현재 이 사건 보험약관 장해등급분류표상 제2급의 장해상태에 있으므로, 피고는 원고에게 이 사건 보험계약에서 약정한 재해장해연금으로 사고일부터 매월 750만원씩 10년 동안 120회 지급해야 하며, 120일 입원비 360만원 중 원고가 피고로부터 이미 지급받은 입원비 1,476,213원을 공제한 2,123,787원 및 이에 대한 지연손해금을 지급할 의무가 있다고 주장한다.

이에 대하여 피고는, 원고의 장해는 이 사건 사고처럼 우발적인 외래의 사고가 아닌 원고의 당뇨병 등 지병으로 인한 것이거나, 이 사건 사고 이전부터 현재의 장해 증세가 있었던 만큼 원고의 청구에 응할 수 없다고 주장한다.

3. 판단

가. 이 사건 보험약관의 내용에 의하면, 원고가 주장하는 재해장해연금 및 입원급여금의 보험금을 지급받기 위해서는 원고의 장해 및 입원이 이 사건 보험약관상의 '재해'인 '우발적인 외래의 사고(다만, 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부 요인에 의하여 발병하거나 또는 그 증상이 더욱 악화되었을 때에는 그 경미한 외부요인은 우발적인 외래의 사고로 보지 아니함)'로 인하여 발생한 것이어야 한다.

나. 그러므로 살피건대, 원고가 버섯 재배사에서 작업 중 추락하여 머리를 시멘트에 부딪히는 충격을 당하였다는 점 및 그로 인하여 뇌진탕후 증후군 증상, 인지능력 장애, 기질성 정신장애 등의 원고의 장해가 발생하였다는 점에 관하여 이에 부합하는 듯한 갑 14호증의 기재, 증인 양00의 증언, 이 법원의 이승민 신경정신과의원에 대한 일부 사실조회결과는 아래 인정사실에 비추어 믿기 어렵고, 갑 2, 5, 6, 9 내지 12호증의 각 기재, 갑 13호증의 각 영상, 이 법원의 가톨릭대학교 대전성모병원장에 대한 신체감정촉탁결과, 이 법원의 2006. 3. 7.자 같은 병원장에 대한 사실조회결과만으로는 원고의 위 주장사실을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.

다. 오히려 을 4 내지 6호증의 각 기재, 이 법원의 국민건강보험공단 대전유성지사장, 김성우 신경정신과의원, 백제종합병원장, 하나 방사선과의원, 한라의원, 성모신경정신과의원에 대한 각 사실조회결과 및 이 법원의 이승민 신경정신과의원에 대한 일부 사실조회결과에 의하면, 다음의 각 사실이 인정될 뿐이다.

(1) 원고는 이 사건 사고 당시 만 53세로서 사고 전 약 8년 동안 당뇨병 치료약을 복용해 왔는데, 이 사건 사고 즈음에도 거의 매달 당뇨병으로 진료를 받았으며, 거의 매일 당뇨병 치료약을 복용해왔다.

(2) 2002. 12. 5. 당시 원고의 두부에 대한 CT 검사를 한 의사 및 이를 판독한 의사는 원고에게 외상이나 출혈은 없었던 것으로 판단되고, 당시 CT 검사결과 우측 기저핵 및 우측 뇌실 주위 뇌 백질부위에 허혈성 뇌경색(뇌혈관이 막혀 그 막힌 혈관이 지배하는 영역에 혈류 공급이 안되어 뇌조직의 괴사를 초래하는 것을 일컫는데, 고혈압, 당뇨 같은 위험인자를 가지고 있는 경우가 그렇지 않은 경우보다 더 잘 발생된다) 소견이라며 이 법원에 사실조회 회신을 하였다. 또한 원고가 내원하였던 이승민 신경정신과의원, 김성우 신경정신과의원, 한라의원, 백제종합병원 어디에서도 원고 두부에 외상이 있거나, 원고 본인이 외상을 호소하였다는 기록이 없다.

(3) 원고는 이 사건 사고 전인 2002. 11. 20. 성모신경정신과의원에 내원하였는데, 진료기록부에는 '가끔 헛소리를 하고 이상한 소리를 한다.' '여자하고 잔 얘기 하고, 그전에는 욕도 안하더니 욕도 하고 이상하더라.' '눈치도 없고 부끄러운 것도 없이 한다.' '아무 말이나 하고 이상하다.'고 기재되어 있으며 '신체형장애'와 '간질'로 진단되었다.

(4) 원고와 강○○는 이 사건 사고 3일 후인 2002. 12. 3. 이승민 신경정신과의원에 내원하여, 강○○는 원고가 십여일 전부터 헛소리 하고 횡설수설 하며 머리가 아프다 하여 병원을 방문하게 되었다는 취지로 이야기를 하였고, '우울증 에피소드'로 진단받았다.

(5) 원고가 2003. 8. 3.부터 2004. 3. 31.까지 사이에 242일간 입원하였던 한라의원에서는 원고의 병명을 뇌졸중, 분열증, 우울증 에피소드, 뇌진탕후 증후군, 혈관성 치매로 진단하였으나, 사실조회 회신에서는 의사소통이 어려운 환자의 특성상 보호자의 낙상 주장을 참고하여 뇌진탕후 증후군이라고 하였고 본 환자의 경우 병명이라기보다는 증세라고 표현함이 올바를 듯 하다고 하면서, 원고의 위 질환은 사고로 생긴 것이라기보다는 만성적인 경향이 높다고 하였다.

라. 이러한 사실관계와 다음과 같은 사정 즉, 이 사건 사고 당시 원고의 추락 높이가 보통 사람 키 정도였고, 서서 하는 작업 모습 등에 비추어 보면 추락하면서 머리를 바닥에 부딪힌다는 것은 이례적으로 보이는 점, 이 법원의 이승민 신경정신과의원에 대한 사실조회결과에서도 당시 의식을 잃고 가슴 등이 멍들고 흉이 남았다고 사고경위가 설명되어 있다는 점 등의 제반 사정에 비추어 보면, 이 사건 사고 당시 원고의 주장처럼 원고가 추락하면서 머리를 시멘트 바닥에 부딪히는 사고를 당하였고, 이로 인하여 현재의 원고의 장해가 발생하였다기 보다는 이 사건 사고 이전에 기왕의 질병인 당뇨병 등의 합병증이나 알 수 없는 다른 원인에 의하여 이미 허혈성 뇌경색이 발병하여 현재의 원고의 장해로 이어졌을 개연성이 높다 할 것이므로, 결국 원고의 장해는 우발적인 외래의 사고로 인한 것으로 보기 어렵다 할 것이다.

4. 결 론

따라서 원고의 청구는 모두 이유 없어 주문과 같이 판결한다.

재판장 판사 ○○○ 판사 ○○○ 판사 ○○○