서울중앙지법, 외과적 수술 중 사고나도 상해보험금 전액 지급하라.

【사안의 요지】

1. 원고는 2007년 2월경 M보험사와 사이에 자신을 피보험자로 하고, 피보험자가 상해로 후유장해 진단을 받은 경우 후유장해보험금 및 치료비 등을 지급받기로 하는 내용의 라이프케어보험에 가입함.

2. 원고는 보험가입일로부터 2년 10개월여 정도가 경과할 즈음에 손가락을 다쳐 K병원에 내원하여 전신마취후 수술적 치료를 받다가 마취제 과다사용으로 인한 무호흡 저산소성 뇌손상을 입고 장애 1급 진단을 받음.

3. 그 후 원고는 1년이 넘는 기간 동안 후유장해상태로 병원에서 입원치료를 받다가 M보험사에게 일반상해소득보상금 등의 보험금를 청구함.

【M보험사 측의 보험금 지급거절사유】

피고회사의 약관에 "피보험자의 임신, 출산(제왕절개), 유산 또는 외과적 수술, 그 밖의 의료처지는 보상하지 아니하는 손해"로 규정하고 있는바, "외과적 수술이나 그 밖의 의료처지로 인한 손해를 보상하지 아니하는 손해로 규정하고 있는 것은 보험약관에서 보상하는 손해는 기본적으로 급격하고도 우연한 외래의 사고로 인한 위험을 담보하는 것인데, 외과적 수술이나 그 밖의 의료처지 과정에서 발생하는 위험은 피보험자의 예견과 동의 하에 이루어지는 일련의 과정에 해당하여 우연한 사고에 해당한다고 보기 어려워 그로 인한 손해는 위 보상하는 손해에 해당한다고 보기 어렵기 때문"에, 보험금 지급의무가 없다고 주장함.

【원고 측 주장】

원고측의 소송대리인인 임용수 변호사(보험전문 보험소송닷컴 www.bohumsosong.com)는, M보험사의 보험약관 면책조항이 외과적 수술, 그 밖의 의료처치를 면책사유의 하나로 규정하고 있는 것은, 의사의 진료행위로부터 발생한 사고 중, 질병의 진단, 치료를 목적으로 한 진료행위로부터 발생한 사고(의료사고를 포함)는 질병을 원인으로 하는 것으로서 보험사고의 대상으로부터 제외시키고, 반대로 질병이 아닌 상해의 진료행위로부터 발생한 사고는 보험사고의 대상으로 한다는 취지인바, 원고의 사고는 M보험사의 약관 면책조항이 적용될 수 없는 것이므로, M보험사는 보험금을 지급할 의무가 있다는 내용으로 보험금청구소송을 제기함.

【소송결과】

소송계속 중 원고 측이 청구한 보험금 전액과 상사이자 6%를 가산한 금액을 지급하는 내용으로 조정이 성립됨으로써 종결처리됨.

보험소송닷컴(www.bohumsosong.com)뉴스 2012/02/03

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