▣ 대전지방법원 2005. 10. 11. 선고 2004가단32401 판결【보험금】: 원고패

【판시사항】

원고에게 발생한 질병이 보험금 지급사유인 뇌경색인지 아니면 일과성 뇌허혈발작에 불과한지 여부

【판결요지】

뇌경색의 경우 3주 이상 증상이 지속되는 것이 통상적인데, 원고는 비교적 단기간인 입원 12일만에 증상의 호전이 있어 퇴원하였고, 이후 원고에게 뇌경색의 후유증으로 의심할 만한 아무런 증상이 나타나지 않은 점, 원고에 대한 2004. 3. 19.자 CT, MRI 촬영뿐만 아니라 혈전용해제 치료 후인 2004. 3. 22.자 CT, MRI, MRA 촬영 모두에서 뇌경색을 나타내는 소견이 관찰되지 아니한 점, 뇌경색이 발생한 후 24시간 내지 48시간 안에 실시한 CT 촬영에서 이상 소견이 관찰되지 않을 수 있으나 MRI 촬영에서는 이상 소견이 관찰되는 것이 일반적인데, 원고에 대한 2004. 3. 19.자 MRI 촬영에서도 이상 소견이 관찰되지 아니한 점, 뇌경색에 의하여 혈관 폐쇄와 관련 신경학적 이상 소견이 발생하였다면 혈전용해제를 투여하였을지라도 뇌경색 발생 후 1, 2일 이내에 시행되는 CT, MRI, MRA 촬영에서 뇌 병변 등이 관찰되는 것이 보통인데, 원고에 대한 2004. 3. 22.자 CT, MRI, MRA 촬영에서 이상 소견이 발견되지 아니한 점, 발병 직후 신경학적 이상 소견이 관찰되는 등 임상 증상이 뚜렷하였으나 발병 직후 혈전용해제 투여로 인하여 신경학적 이상 소견이 즉시 소멸되었고 이때 발병 후 처음 시행된 MRI 등 정밀검사에서 이상 소견이 관찰되지 않았다면 이는 혈전용해제의 투여에 의하여 뇌경색이 치료되어 MRI 등 이상 소견이 관찰되지 않았을 가능성보다는 뇌경색증이 아닌 일과성 뇌허혈 발작에 의한 증상이 자연적으로 완화되었을 가능성이 높은 점 등을 인정할 수 있는바, 이러한 사정을 종합하면 담당의사가 원고에 대하여 뇌경색으로 진단하고 뇌경색 환자에게 시행하는 혈전용해제 치료를 한 사실만으로는 원고가 뇌경색으로 진단확정되었다고 인정하기에 부족하다.

【전 문】
【원 고】송영○
【피 고】삼성생명보험 주식회사 외 1
【변론종결】 2005. 8. 23.
【주 문】
1. 원고의 피고들에 대한 청구를 모두 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】
원고에게, 피고 삼성생명보험 주식회사는 2,000만 원 및 이에 대하여 2004. 3. 19.부터 이 사건 소장 송달일까지 연 5%, 그 다음날부터 갚는 날까지 연 20%의 비율로 계산한 돈을 지급하고, 피고 SK생명보험 주식회사는 1,500만 원 및 이에 대하여 2004. 3. 19.부터 이 사건 소장 송달일까지 연 5%, 그 다음날부터 갚는 날까지 연 20%의 비율로 계산한 돈을 지급하라.

【이 유】

1. 기초사실

가. 원고는 2001. 2. 7. 피고 삼성생명보험 주식회사(이하 '피고1'이라 한다)와 사이에 뇌졸중 등으로 진단확정시 진단급여금 2,000만 원을 지급받기로 하는 내용의 무배당뉴여성시대 건강보험계약(이하 '보험계약1'이라 한다)을, 2003. 5. 13. 피고 SK생명보험 주식회사(이하 '피고2'라 한다)와 사이에 뇌졸중 등으로 진단확정시 치료자금 1,500만 원을 지급받기로 하는 내용의 G717-01 무배당 OK! 마이닥터 건강보험계약(이하 '보험계약2'라 한다)을 체결하였다.

보험계약1 약관에 의하면, 보험계약1에 있어서 '뇌졸중'이라 함은 심질환ㆍ뇌혈관질환 분류표에서 정한 뇌혈관질환 중에서 뇌경색 등 뇌졸중으로 분류되는 질병을 말하며, 뇌졸중의 진단확정은 의료법 제3조에서 정한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 인정하는 국외의 의료기관의 의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력ㆍ신경학적 검진과 함께 뇌 전산화단층촬영(brain CT scan), 핵자기 공명영상법(MRI), 뇌혈관조영술(MRA), 양전자방출단층술(PET), 단일광자방출 전산화단층술(SPECT), 뇌척수액검사 등을 기초로 한다(보험계약1 약관 18조).

보험계약2 약관에 의하면, 보험계약2에 있어서 '뇌졸중'이라 함은 한국표준질병사인분류 중 뇌경색 등 뇌졸중분류표에서 정한 질명을 말하며, 뇌졸중의 진단확정은 의료법 제3조 제2항에서 정한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 인정되는 국외의 의료기관의 전문의 자격을 가진 자에 의한 병리학적 소견, 세포학적 소견, 이학적 소견(X선, CT, 내시경, 심전도, 혈액검사 등), 임상학적 소견 및 수술 소견의 전부 또는 그 중의 일부로 되어 있어야 한다(보험계약2 약관 14조).

나. 원고는 2004. 3. 19. 오전 11:30경 갑자기 의식혼미 및 사지마비 증세를 보여 대전성모병원 응급실에 갔는데, 그 당시 원고에게서 안구 운동 장애 및 병적 반사가 관찰되었으나, CT와 MRI 촬영에서는 뚜렷한 이상 소견이 관찰되지 아니하였다.

이에 위 병원 담당의사는 MRA 촬영으로 폐색 부위를 확인하려고 하였으나 원고의 의식 상태 불안정으로 인하여 30분 이상 소요되는 MRA 촬영을 하지 못하였으며, 원고에게서 관찰된 안구 운동 장애 및 병적 반사 등을 바탕으로 원고를 뇌경색으로 진단한 다음 원고에게 뇌경색 환자에게 시행하는 혈전용해제 치료를 하였다.
원고는 2004. 3. 20.부터 의식이 회복되는 등 증세가 조금씩 호전되어 2004. 3. 30. 퇴원하였다.

다. 원고는 2004. 3. 22. 다시 CT, MRI, MRA 촬영 등을 하였으나, 그 때에도 뚜렷한 이상 소견은 관찰되지 아니하였으며, 원고는 현재 운동마비 증상이나 후유증, 혈관내에 뇌조직의 괴사 및 협착, 영구적인 신경학적 결손(언어장애, 운동실조, 마미 등) 등 뇌경색의 후유증으로 볼 만한 아무런 증상이 없다.
[인정근거] 갑 1, 2, 3호증, 갑 4호증의 1, 갑 5호증, 을가 1호증의 1 내지 4, 을가 2, 3, 4, 5, 7, 8호증, 을나 1 내지 4호증, 을나 5호증의 1 내지 4, 을나 6호증의 1, 2의 각 기재, 대전성모병원장에 대한 사실조회결과, 변론 전체의 취지

2. 판단

가. 당사자의 주장

원고는, 원고가 대전성모병원 담당 의사로부터 보험계약1, 2에서 보험금 지급사유로 규정된 뇌경색으로 진단확정받았으므로, 피고1에 대하여 보험계약1에 따른 진단급여금 2,000만 원, 피고2에 대하여 보험계약2에 따른 치료자금 1,500만 원의 지급을 구한다고 주장한다.

이에 대하여 피고들은, 원고의 증상 등에 비추어 원고에게 발생한 질병은 보험계약1, 2에서 보험금 지급사유로 규정된 뇌경색이라기보다는 보험금 지급사유로 규정되지 아니한 일과성 뇌허혈 발작일 가능성이 높으므로, 원고가 뇌경색으로 진단확정되었음을 전제로 한 원고의 청구에 응할 수 없다고 주장한다.

나. 판단

살피건대, 갑 1, 2호증의 각 기재 및 대전성모병원장에 대한 사실조회결과를 종합하면, 대전성모병원 담당의사가 원고에 대하여 뇌경색으로 진단하고 뇌경색 환자에게 시행하는 혈전용해제 치료를 한 사실을 인정할 수 있으나, 을가 2, 3, 4, 5, 7, 8호증, 을나 5호증의 1 내지 4, 을나 6호증의 1, 2의 각 기재 및 변론 전체의 취지를 종합하면, ① 뇌경색의 경우 3주 이상 증상이 지속되는 것이 통상적인데, 원고는 비교적 단기간인 입원 12일만에 증상의 호전이 있어 퇴원하였고, 이후 원고에게 뇌경색의 후유증으로 의심할 만한 아무런 증상이 나타나지 않은 점, ② 원고에 대한 2004. 3. 19.자 CT, MRI 촬영뿐만 아니라 혈전용해제 치료 후인 2004. 3. 22.자 CT, MRI, MRA 촬영 모두에서 뇌경색을 나타내는 소견이 관찰되지 아니한 점, ③ 뇌경색이 발생한 후 24시간 내지 48시간 안에 실시한 CT 촬영에서 이상 소견이 관찰되지 않을 수 있으나 MRI 촬영에서는 이상 소견이 관찰되는 것이 일반적인데, 원고에 대한 2004. 3. 19.자 MRI 촬영에서도 이상 소견이 관찰되지 아니한 점, ④ 뇌경색에 의하여 혈관 폐쇄와 관련 신경학적 이상 소견이 발생하였다면 혈전용해제를 투여하였을지라도 뇌경색 발생 후 1, 2일 이내에 시행되는 CT, MRI, MRA 촬영에서 뇌 병변 등이 관찰되는 것이 보통인데, 원고에 대한 2004. 3. 22.자 CT, MRI, MRA 촬영에서 이상 소견이 발견되지 아니한 점, ⑤ 발병 직후 신경학적 이상 소견이 관찰되는 등 임상 증상이 뚜렷하였으나 발병 직후 혈전용해제 투여로 인하여 신경학적 이상 소견이 즉시 소멸되었고 이때 발병 후 처음 시행된 MRI 등 정밀검사에서 이상 소견이 관찰되지 않았다면 이는 혈전용해제의 투여에 의하여 뇌경색이 치료되어 MRI 등 이상 소견이 관찰되지 않았을 가능성보다는 뇌경색증이 아닌 일과성 뇌 허혈 발작에 의한 증상이 자연적으로 완화되었을 가능성이 높은 점 등을 인정할 수 있는바, 이러한 사정을 종합하면 위 인정사실만으로는 원고가 뇌경색으로 진단확정되었다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없으므로, 원고의 위 주장은 이유 없다.

[일과성 뇌 허혈 발작이란 뇌혈관 장애가 뇌 혹은 뇌간 부위를 침범하는 시간이 일시적인 경우로서, 초점성 허혈 삽화의 증상 혹은 징후가 24시간 이내로 없어지는 상태를 의미하고, 뇌경색이란 뇌혈관이 막혀 뇌 세포들이 생존하는데 필요한 수준의 이하로 혈액 공급이 감소되어 조직들에 허혈이 일어나고 결국 괴사에 이르는 상태를 말한다. 고려대학교의료원안암병원장에 대한 사실조회결과 및 이대희 저, 임상신경학 각론, 55 내지 57면 참조]

3. 결론

그렇다면 원고의 피고들에 대한 청구는 이유 없으므로 모두 기각한다.

판사 강경호