▣ 광주지방법원 2014. 4. 24. 선고 2012가합9661 판결【보험금】

【판결요지】

원고가 보험계약에 따른 보험금을 청구하고 있는 이상 보험금 지급여부는 원고의 장해상태가 보험계약 약관에서 정한 장해등급에 해당하는지 여부에 의하여야 하고, 보험계약과는 그 목적과 기능을 달리하는 장애인복지법과 그 시행규칙에서 정한 장애등급 및 판정기준에 관한 사정은 이 사건 보험계약상 장해등급을 판정함에 있어 참작할 사유가 될 수 없으므로, 원고가 위 보험계약의 장해분류표 제2급 또는 제4급에서 정한 장해상태에 있고 보건복지부고시 등 일반적인 중복장애 판정기준에 의하면 중복장애가 있을 경우 등급의 판정은 최상위 등급보다 한 단계 상승하게 된다는 사정만으로는 원고가 제1급 장해상태에 있다고 할 수 없다고 판단하여, 이를 전제로 한 청구를 기각한 사례

【전 문】
【원 고】 정OO 외 1명 (원고들 소송대리인 변호사 이상현)
【피 고】 A 주식회사(소송대리인 변호사 정찬원)
【변론종결】 2014. 3. 27.   
【주 문】
1. 원고들의 청구를 모두 기각한다.
2. 소송비용은 원고들이 부담한다.
【청구취지】
1. 주위적 원고의 청구취지 : 피고는 원고 정OO에게 33,000,000원 및 그 중 20,000,000원에 대하여는 2011. 9. 9.부터, 13,000,000원에 대하여는 2012. 9. 9.부터 각 이 사건 소장 부본 송달일까지는 연 6%, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 20%의 각 비율로 계산한 돈을, 원고 정OO의 생존을 조건으로 2012. 10. 9.부터 2022. 5. 9.까지 매달 9일에 각 1,000,000원을 각 지급하라.
2. 예비적 원고의 청구취지 : 피고는 원고 정□□에게 33,000,000원 및 그 중 20,000,000원에 대하여는 2011. 9. 9.부터, 13,000,000원에 대하여는 2012. 9. 9.부터 각 이 사건 소장 부본 송달일까지는 연 6%, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 20%의 각 비율로 계산한 돈을, 원고 정OO의 생존을 조건으로 2012. 10. 9.부터 2022. 5. 9.까지 매달 9일에 각 1,000,000원을 각 지급하라.


【이 유】

1. 기초사실

가. 보험계약의 체결

(1) 원고 정□□은 1999. 5. 19. 한국생명보험 주식회사와 사이에 계약자 원고 정□□, 피보험자 및 장해·입원시 수익자 원고 정OO, 보험기간 1999. 5. 19.부터 23년간, 보험증권번호 990005-5-06527로 하는 무배당 어린이사랑 피터팬보험계약(이하 '이 사건 보험계약'이라 한다)을 체결하였다. 이 사건 보험계약의 약관 중 이 사건과 관련 있는 부분은 다음과 같다.

제14조(보험금의 지급사유)
① 다음 사항 중 어느 한 가지에 해당하는 사유가 발생한 때에는 수익자에게 약정한 보험금(별표 2 "보험금 지급기준표" 참조)을 지급합니다.
8. 피보험자가 별표 3에서 정하는 "장해등급분류표"(이하 "장해분류표"라 합니다) 중 제1급의 장해상태 또는 재해로 인하여 장해분류표 중 제2급 내지 제6급의 장해상태가 되었을 때 : 장해치료비
9. 피보험자가 장해분류표 중 제1급의 장해상태 또는 재해로 인하여 장해분류표 중 제2급 내지 제6급의 장해상태가 되고, 매년 보험금 지급사유 발생 해당일에 살아있을 때 : 특수교육비

별표 2 보험금 지급기준표
  (표 생략)

별표 3 장해등급분류표
  (표 생략)

장해등급분류해설
"말의 기능을 완전 영구히 잃은 것"
1) 말과 소리내는 기능장해로서 구순음(ㅁ, ㅂ, ㅍ), 치설음(ㄴ, ㄷ, ㄹ), 구개음(ㅈ, ㅊ), 후두음(ㅇ, ㅎ) 중 3종류 이상의 발음이 불가능하고 그 회복이 되지 않는 경우
2) 뇌언어 중추의 손상으로 인한 실어증으로서 음성언어에 의한 의사소통이 불가능하고 그 회복이 되지 않는 경우
3) 성대 전부를 떼어냄으로써 발음이 불가능한 경우
"청력을 완전 영구히 잃은 것"
주파수 500, 1000, 2000, 4000Hz의 경우에 청력의 상실의 정도를 각 a, b, c, d 데시벨(청력 검사단위로 했을 때 1/6(a + 2b + 2c + d)의 값이 80dB(청력 검사단위)이상(귓전에 접하여도 큰소리를 듣지 못하는 것)으로서 회복이 불가능한 경우를 말한다.

(2) 한국생명보험 주식회사는 2000. 2.경 현대그룹에 흡수 합병된 이후 현대생명보험 주식회사로 상호가 변경되었다가 2002.경 대한생명보험 주식회사에 인수되고 2012. 10. 9. 피고로 상호가 변경되었다.

나. 원고들의 보험금 청구

원고 정OO은 2011. 1. 27. 전남대학교병원에서 청각장애 제4급 진단을 받고 2011. 8. 26. 정인신경정신과의원에서 지적장애 제2급 진단을 받은 다음, 광주광역시 서구에 장애인 등록신청을 하여 장애인복지법상 종합장애 제1급 장애인으로 등록되었다. 원고들은 2012. 3. 15. 피고에게 원고 정OO이 제1급 장해를 입게 되었으므로 이 사건 보험계약에 따른 보험금을 지급하여 달라는 청구를 하였다.

[인정근거] 다툼이 없는 사실, 갑 제1 내지 3, 5 내지 9호증, 을 제1, 6, 7호증(가지번호 있는 경우 각 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 이 법원의 광주광역시 서구에 대한 사실조회결과, 변론 전체의 취지


2. 원고들의 청구에 관한 판단

가. 원고들의 주장

(1) 원고 정OO은 지적장애 및 청각장애로 장애인복지법상 제1급 장애 상태가 되었고, 이 사건 보험계약 약관의 장해분류표(이하 '이 사건 장해분류표'라 한다)에 따르더라도 제1급 제2호 '말 또는 씹어먹는 기능을 완전 영구히 잃었을 때'나 제1급 제3호인 '중추신경계 또는 정신에 뚜렷한 장해를 남겨서 평생토록 항상 간호를 받아야 할 때'에 해당한다. 설령 그렇지 않더라도 원고 정OO은 최소한 이 사건 장해분류표 제4급 제3호 '중추신경계 또는 정신에 뚜렷한 장해를 남겨서 평생 일상생활 기본동작에 제한을 받게 되었을 때'와 제2급 제6호 '두 귀의 청력을 완전 영구히 잃었을 때'에 해당하고, 보건복지부고시 등 일반적인 중복장애 판정기준에 의하면 중복장애가 있을 경우 등급의 판정은 최상위 등급보다 한 단계 상승하게 되므로, 원고 정OO의 장해는 이 사건 장해분류표 제1급에 해당한다. 따라서 피고는 주위적으로 수익자인 원고 정OO에게, 예비적으로 계약자인 원고 정□□에게 장해치료비 20,000,000원, 장해진단일 이후인 2011. 9. 9.부터 이 사건 소제기 전인 2012. 9. 9.까지의 13개월간의 특수교육비 13,000,000원(= 13개월 × 월 1,000,000원) 합계 33,000,000원 및 2012. 10. 9.부터 보험기간이 만료되는 2022. 5. 19.까지 장해치료비로 매월 1,000,000원을 지급할 의무가 있다.

(2) 이 사건 장해분류표 제1급을 정하는 기준은 너무 높고 엄격하여 이에 대한 설명의무가 필요함에도 피고가 그 의무를 다하지 아니하였으므로 위 기준은 공정성을 잃은 것으로 무효이다. 따라서 피고는 관공서에서 적용하는 장애인복지법 등의 기준에 따라 원고 정OO을 장해 제1급으로 인정하고 이에 해당하는 보험금을 지급할 의무가 있다.

나. 판단

(1) 원고 정OO의 장해가 이 사건 장해분류표 제1급에 해당하는지 여부에 관한 판단

(가) 갑 제2, 6, 7호증, 을 제3 내지 5, 7호증의 각 기재, 이 법원의 조선대학교병원장(정신건강의학과, 이비인후과)에 대한 각 신체감정촉탁 및 보완감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하면, ① 원고 정OO은 단어 수준으로 대화가 가능하고 차려준 음식을 섭취할 수 있으며, 집 주변은 외출이 가능하고(기억 가능), 경미한 불편은 있지만 단독으로 이동 가능하며, 보행시 보조수단은 필요치 않고, 배변 및 배뇨 동작에서 일부 수발이 필요하며(청결한 뒤처리 위해), 의복 탈 착의와 목욕 동작에서는 타인의 수발이 필요한 상태로 이 사건 장해분류표 제1급 제3호에서 정한 '항상 간호'가 필요한 상태에 있다고 할 수 없고, 이 사건 장해분류표 제4급 제3호 '중추신경계 또는 정신에 뚜렷한 장해를 남겨서 평생 일상생활 기본동작에 제한을 받게 되었을 때'에 해당하는 것으로 보이는 사실, ② 원고 정OO은 2013. 6. 12.과 같은 해 7. 13. 실시한 순음청력검사(PTA, pure tone audiometry)와 청성 뇌간 반응검사(auditory brainstem response test) 결과 양쪽 귀 모두 전농의 소견을 보여, 이 사건 장해분류표 제2급 제6호 '두 귀의 청력을 완전 영구히 잃었을 때'에 해당하는 사실, ③ 원고 정OO은 우리말 조음 음운 평가결과 낱말의 자음정확도가 51.2%로 이 사건 장해분류표 제1급 제2호 '말 또는 씹어먹는 기능을 완전 영구히 잃었을 때'에 해당하지 않는 사실, ④ 이 사건 보험계약 약관 제14조 제13항은 "제1항 제8호 내지 제9호의 경우 피보험자가 동일한 재해를 직접적인 원인으로 하여 두 종목 이상의 장해를 입었을 경우에는 그 각각에 해당하는 장해치료비 또는 특수교육비를 수익자에게 드립니다. 그러나 장해상태가 신체의 동일부위에서 발생한 경우에는 최상위 등급에 해당하는 장해치료비 또는 특수교육비를 드립니다"라고 규정하고 있을 뿐 중복장해의 경우 등급을 상향조정한다는 규정은 두고 있지 않은 사실을 인정할 수 있다.

(나) 살피건대, 원고 정OO이 이 사건 보험계약에 따른 보험금을 청구하고 있는 이상 보험금 지급여부는 원고 정OO의 장해상태가 이 사건 보험계약 약관에서 정한 장해등급에 해당하는지 여부에 의하여야 하고, 이 사건 보험계약과는 그 목적과 기능을 달리하는 장애인복지법과 그 시행규칙에서 정한 장애등급 및 판정기준에 관한 사정은 이 사건 보험계약상 장해등급을 판정함에 있어 참작할 사유가 될 수 없다(대법원 2006. 8. 24. 선고 2004다2397 판결 등 참조).

앞서 인정한 사실에 의하면, 원고 정OO은 현재 이 사건 장해분류표 제4급 제3호 '중추신경계 또는 정신에 뚜렷한 장해를 남겨서 평생 일상생활 기본동작에 제한을 받게 되었을 때'와 제2급 제6호 '두 귀의 청력을 완전 영구히 잃었을 때'에 해당하나, 이 사건 보험계약 약관에 중복장해가 있을 경우 등급을 상향조정한다는 규정이 없는 이상 원고 정OO의 위 두 장해가 중복되어 이 사건 장해분류표 제1급 장해에 해당한다는 원고의 주장은 이유 없다.

(2) 이 사건 장해분류표 제1급을 정하는 기준이 무효인지 여부

(가) 보험자에게 보험약관의 명시·설명의무가 인정되는 것은 어디까지나 보험계약자가 알지 못하는 가운데 약관에 정하여진 중요한 사항이 계약 내용으로 되어 보험계약자가 예측하지 못한 불이익을 받게 되는 것을 피하고자 하는 데 그 근거가 있다고 할 것이므로, 보험약관에 정하여진 사항이라고 하더라도 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있었던 사항이거나 이미 법령에 의하여 정하여진 것을 되풀이하거나 부연하는 정도에 불과한 사항이라면 그러한 사항에 대하여서까지 보험자에게 명시·설명의무가 인정된다고 할 수 없다고 할 것이다(대법원 2003. 5. 30. 선고 2003다15556 판결 등 참조).

(나) 앞서 든 증거에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정, 즉 이 사건 보험계약 약관 및 장해분류표에 의하면 보험사고에 해당하는 신체장해의 유형에 대하여 이를 세분화하여 구체적으로 적시하고 자세한 설명을 하고 있는 점, 이 사건 보험계약과 같이 피보험자가 입은 장해에 대하여 그 장해등급에 따라 일정한 액수의 보험금을 지급하는 상해보험의 경우 보험거래상 일반적이고 공통적으로 장해의 종류를 정하고 종류에 따라 보장내용을 정하고 있는 점, 보험계약자의 입장에서 이 사건 장해분류표 제1급에 해당하는 장해가 어느 정도의 장해인지 그 유형의 종류 및 한계까지 구체적으로 검토하여 그에 관한 설명을 들었더라면 이 사건 보험계약을 체결하지 않았으리라고 인정할 만한 사정도 엿보이지 않는 점 등을 종합하여 보면, 이 사건 보험계약 약관에서 정한 제1급 장해의 범위는 통상의 보험계약자라면 별도의 설명이 없는 경우라도 이러한 약관의 의미를 이해하는 데에 어려움이 있다고 보기 어려우므로, 피고가 별도로 원고 정□□에게 이를 설명하지 아니하였더라도 특별한 사정이 없는 한 위 약관을 이 사건 보험계약의 내용으로 주장함에 아무런 장애가 있다고 할 수 없다. 따라서 원고들의 위 주장도 이유 없다.

(3) 소결론

따라서 원고 정OO은 이 사건 장해분류표 제2급 또는 제4급에서 정한 장해상태에 있으므로 제1급에서 정한 장해상태에 있다고 할 수 없고, 원고 정OO이 재해로 인하여 제2급 또는 제4급 장해상태가 되었다는 주장, 입증이 없으므로, 이를 전제로 한 원고들의 청구는 이유 없다.


3. 결론

그렇다면 원고들의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 모두 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.

판사 이종채(재판장) 박주영 정철희
                                                          

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