▣ 서울중앙지방법원 2008가단3780*** 판결【보험금】

【전 문】
【원 고】 김○○
【피 고】 삼성생명보험 주식회사
【주 문】
1. 피고는 원고에게 20,000,000원 및 이에 대하여 2008. 11. 12.부터 다 갚는 날까지 연 20%의 비율로 계산한 돈을 지급하라.
2. 소송비용은 피고가 부담한다.
3. 제1항은 가집행할 수 있다.
【청구취지】
주문과 같다.

【이 유】

1. 인정사실

가. 원고는 2001. 2. 1. 피고와 사이에 별지 목록 기재와 같은 보험계약을 체결하였다(2005. 4. 21. 보험계약자를 원고에서 김○○로 변경함. 이하 '이 사건 보험계약'이라 한다).

나. 원고는 2008. 5. 27. 서울 노원구 소재 ○○병원에서 대장 내시경 검사를 한 후 용종 절제술을 시행받았는데, 제거한 용종에 대한 조직검사 결과 대장암세포가 점막내의 고유판(Lamina propria)까지 침범한 것으로 나타났다.

다. 피고는 2008. 7. 15. 원고의 질병이 암이 아닌 상피내암임을 전제로 원고에게 그에 해당하는 보험금으로 진단보험금 400만 원, 수술보험금 100만 원 등 500만 원을 지급하였다.

라. 이 사건 보험계약 약관의 주요 내용은 다음과 같다.

제13조 ("암"의 정의 및 진단확정)
① 이 계약에 있어서 "암"이라 함은 한국표준질병사인분류의 기본분류에 있어서 악성신생물로 분류되는 질병(별표3 "악성신생물 분류표" 참조)을 말합니다.
② 암의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue) 또는 혈액검사(hemic system)에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다. 그러나 상기의 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에는 암에 대한 임상학적인 진단이 암의 증거로 인정됩니다. 이 경우에는 피보험자가 암으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

제14조 ("상피내암"의 정의 및 진단확정)
① 이 계약에 있어서 "상피내암"이라 함은 한국표준질병사인분류의 기본분류에 있어서 상피내의 신생물 분류표(별표4 참조)에서 정한 질병을 말합니다.
(별표3) 악성신생물 분류표
약관에 규정하는 악성신생물로 분류되는 질병은 제3차 개정 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제1993-3호, 1995. 1. 1. 시행)중 다음에 적은 질병을 말합니다.(표 생략)

(별표4) 상피내의 신생물 분류표
약관에 규정하는 상피내의 신생물로 분류되는 질병은 제3차 개정 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제1993-3호, 1995. 1. 1. 시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니다.(표 생략)

[인정증거 : 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3호증, 을 제1 내지 3, 8호증의 각 기재, ○○병원장에 대한 각 사실조회결과, 변론 전체의 취지]

2. 당사자의 주장 및 판단

가. 당사자의 주장 요지

원고는, 자신의 질병이 상피내암이 아닌 암으로 이 사건 보험계약에서 정한 암에 해당하므로, 피고는 원고에게 그에 따른 보험금에서 앞서 본 바와 같이 상피내암을 전제로 지급한 보험금을 공제한 금원을 지급하여야 한다고 주장한다.

이에 대하여 피고는, 원고의 질병은 대장암 세포가 점막 고유판까지 침범한 것으로 이는 이 사건 보험계약에서 정한 상피내암에 해당할 뿐 암에 해당하지 아니하므로 원고의 청구에 응할 수 없다고 주장한다.

나. 판단

위에서 본 사실관계와 갑 제4, 8 내지 11, 14, 21, 22, 24, 25호증, 을 제4 내지 7, 14 내지 17, 19 내지 21호증의 각 기재, ○○병원장, ○○의사협회장, ○○대학교 의과대학 ○○란스병원장, ○○아산병원장에 대한 각 사실조회결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 여러 사정, 즉 ① 원고의 질병은, 대장암세포가 점막 내의 고유판까지 침범한 경우에 해당하는 점, ② ○○대장항문학회와 ○○외과학회는 1988. 12.경 <한국인 대장암 취급지침서>(이하 '지침서'라고 한다)를 제정하였는데, 이에 의하면 암세포가 점막 고유판에 침범한 경우를 대장암 1기로 규정하고 있는 점, ③ 한편, ○○병리학회는 2005년경부터 2006년경까지 대장암 병리보고서를 표준화하는 작업을 진행하여 2006. 3.경 <대장암 병리보고서 기재사항 표준화>(이하 '표준화'라고 한다)를 완성하였는데, 이에 의하면 AJCC(American Joint Committee on Cancer)의 TNM(Tumor - Node - Metastasis) 분류기준을 따르기로 하여 암세포가 점막에 국한된 경우를 0기암 또는 상피내암으로 규정하여 암으로는 분류하지 않고 있는 점, ④ 의료실무에서는, 1988년경에는 이 사건 지침서에 의한 암 분류기준이, 현재에는 이 사건 표준화에 의한 암 분류기준이 더 넓게 채택되고 있지만, 현재까지도 이 사건 지침서 및 표준화에 의한 암 분류기준이 혼용되고 있는 점 등을 종합하여 보면, 원고의 질병은 이 사건 보험계약 당시인 2001. 2. 1.경 뿐만 아니라 현재까지도 암에 해당할 수 있다고 봄이 상당하므로, 피고는 원고에게 이 사건 보험계약에서 정한 암에 대한 보험금을 지급하여야 한다.

3. 결론

그렇다면 피고는 원고에게 2,000만 원(암 진단보험금 2,000만 원 + 암 수술보험금 500만 원 - 기지급 보험금 500만 원) 및 이에 대하여 원고가 구하는 바에 따라 이 사건 소장 부본 송달 다음날인 2008. 11. 12.부터 다 갚는 날까지 연 20%의 비율로 계산한 지연손해금을 지급할 의무가 있으므로, 원고의 이 사건 청구는 이유 있어 이를 인용한다.

판사 장낙원

보험계약 목록
무배당 신바람 건강생활보험
증권번호 : ○○917○○1100○○
피보험자 및 수익자 : 원고
계약일 : 2001. 2. 1.
만기일 : 2033. 2. 1.
납입주기 : 월납
보험금 : 암 진단보험금 2,000만 원
암 수술보험금 500만 원. 끝.

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