▣ 서울동부지방법원 2001. 9. 11. 선고 2000가단5931(본소),2001가단31794(반소) 판결【채무부존재확인·보험금】: 확정

【판시사항】

[1] 책임개시일 이전에 암이라는 확정진단이 있었던 경우와 동일하게 취급할 수 있는 경우

[2] 피보험자 자신의 사정으로 병리학적 검사를 받지는 못하였으나 병리학적 검사를 받지 못함에 특별한 사정이 있는 경우 특별한 사정에 대한 입증책임의 소재(피보험자)

【판결요지】

[1] 피보험자가 병리학적 검사를 거부하여 책임개시일 이전에 암이라는 확정진단을 받을 수는 없었으나 피보험자가 병리학적 검사에 응하였다면 책임개시일 이전에 암이라는 확정진단이 나올 가능성이 대단히 높은 경우에 있어서는 책임개시일 이전에 암이라는 확정진단이 있었던 경우와 동일하게 취급하여 위 약관 조항을 적용함으로써 이 사건 보험계약은 무효가 된다고 봄이 상당하다 할 것이다.

[2] 피보험자 자신의 사정으로 병리학적 검사를 받지는 못하였으나 병리학적 검사를 받지 못함에 불가피한 사정이 있었던 선의의 피보험자를 보호하지 못하는 불합리한 결과가 발생할 수 있으므로, 위와 같은 특별한 사정이 있는 피보험자에 대하여는 위 약관조항을 적용하지 아니하되, 그 특별한 사정에 대하여는 피보험자가 주장, 입증하도록 함이 타탕할 것이다.

【전 문】
【원고(반소피고)】 삼신올스테이트생명보험주식회사
【승계참가인】대한생명보험주식회사
【피고(반소원고)】 양정○
【변론종결】2001.08.28
【주문】
1. 원고 (반소피고)와 피고(반소원고) 사이의 1999. 3. 19.자 별지 기재 보험계약에 기한 원고(반소피고) 승계참가인의 피고(반소원고)에 대한 50,000,000원의 보험금지급채무는 존재하지 아니함을 확인한다.
2. 피고(반소원고)의 반소청구를 기각한다.
3. 소송비용은 본소,반소를 통하여 피고(반소원고)의 부담으로 한다.
【청구취지】
본소청구취지 : 주문 제1항과 같다.
반소청구취지 : 원고(반소피고, 이하 원고라고만 한다) 승계참가인은 피고(반소원고, 이하 피고라고만 한다)에게 50,000,000원 및 이에 대하여 1999..11.23.부터 이 사건 판결 선고일까지는 연 5%, 그 다음날부터 다 갚은 날까지는 연 25%의 각 비율로 셈한 돈을 지급하라.

【이유】

1. 기초사실

아래의 사실은 당사자 사이에 다툼이 없거나, 갑 제1,2호증, 갑 제3호증의 1 내지 3, 갑 제4,5호증, 갑 제6호증의 1 내지 9, 갑 제7호증의 1, 을 제1호증의 1,2의 각 기재, 이 법원의 대한의사협회에 대한 감정촉탁결과, 이 법원의 사실조회에 대한 ○○병원장의 2000. 5. 27.자, 2001. 5. 31.자, 2001. 7. 30.자 각 회보결과 및 △△병원장의 2000. 6. 17.자, 2001. 4.25.자, 2001. 7. 19.자 각 회보결과에 변론의 전취지를 종합하면 이를 인정할 수 있고, 을 제3호증의 기재는 위 인정에 방해가 되지 아니하며 달리 반증이 없다.

가. 피고는 1999. 3. 18. ○○생명보험 주식회사(당시 상호는 '삼신올스테이트생명보험주식회사'였으나 2000. 12. 5. 그 상호가 현재와 같이 변경되었다. 이하에서는 상호 변경 전후를 구분하지 않고 '○○생명' 이라고 한다)와 별지 기재와 같은 보험계약(이하 '이 사건 보험계약'이라 한다)을 체결하였는데, ○○생명이 이 사건 보험계약을 체결할 때 계약 내용의 일부로 사용하기 위하여 미리 인쇄하여 둔 양식인 보통약관에서는 보험자의 책임 등에 관하여 아래와 같이 규정하고 있다.

(1) 암 또는 상피내암에 관한 ○○생명의 계약상 책임은 보험계약일부터 그 날을 포함하여 90일이 지난 날의 다음날(이하 '책임개시일'이라 한다)부터 발생한다(제2조 제2항).

(2) ○○생명은 피보험자가 위 (1)항에서 정한 암에 관한 책임개시일 이후에 최초로 암으로 진단확정된 경우에는 보험금 지급기준표에 정한 바와 같이 주계약 보험가입 금액의 250%에 해당하는 돈을 보험금으로 지급한다(제9조 제1항 제1호). 그러나 피보험자인 피고가 보험계약일부터 과거 5년이내 또는 보험계약일부터 위 책임개시일의 전날 이전에 암으로 진단이 확정되어 있는 경우(계약자 및 피보험자가 그 사실을 알고 있었는지 여부를 불문)에는 이 사건 보험계약은 무효로 된다(제8조 제1항 제1호).

(3) 암의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사자격증을 가진 자에게 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직 또는 혈액검사에 대한 현미경소견을 기초로 하여야 한다. 그러나 위와 같은 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에는 암에 대한 임상학적 진단이 그 증거로 인정되고, 이 경우에는 피보험자가 암으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 한다(제10조 제2항).

나. 피고는 1998년 하순경부터 발작증세가 약 4차례 정도 나타났으나 아무런 치료를 받지 않고 있다가 1999. 4. 20. 06:00경부터 10여 차례의 발작증세가 계속하여 나타나자 한의원 및 ○○병원을 경유하여 1999. 4. 20. 16:45경부터 △△병원 응급실에서 치료를 받고, 1999. 4. 22. 12:30 같은 병원 입원실로 옮겨지게 되었다.

당시 △△병원 담당의사는 피고에 대하여 뇌전산화단층촬영 및 뇌자기공명영상촬영을 한 결과 '뇌종양'이 발견되자, 악성 신경교종일 가능성이 높은 것으로 판단하고 피고에게 뇌종양절제술을 받은 후 조직검사 등 더 자세한 진단을 받을 것을 권유하였으나 피고가 이를 거부하자 1999. 4. 30. 피고를 일단 퇴원시키면서 외래통원치료를 계속하기로 결정하였다.

다. 그 후 피고는 1999. 5. 6. ○○병원에서 다시 뇌자기공명영상촬영 등을 받게 되었는데 그 검사 결과 '뇌종양'이 발견되자, ○○병원 담당의사 역시 피고에게 뇌종양제거술을 받고 조직검사를 하여 그 결과에 따라 방사선치료 또는 항암치료를 받을 것을 권유하였으나 피고가 이를 거부하였다.

그 후 피고는 항경련제를 계속 복용하여도 발작이 계속되는 등 상태가 악화되자 1999. 6. 25. ○○병원에 입원하여 1999. 7. 9. 뇌종양제거술을 받았는데 조직검사 결과 '악성교종'으로 밝혀졌고, 1999. 8. 25. 퇴원하여 현재까지 항암치료를 받고 있다.

라. 피고는 1999. 11. 12. 이사건 보험계약에 따른 ○○생명의 책임개시일 후인 1999. 7. 9. 암진단을 받게 되었음을 이유로 ○○생명보험금 50,000,000원을 지급하여 줄 것을 청구하였으나, ○○생명은 이 사건 보험계약이 그 보통약관 제8조 제1항 제1호에 의하여 무효임을 이유로 보험금의 지급을 거절하였고, 그 후 금융산업의구조개선에관한법률 제14조 제2항에 기한 금융감독위원회의 2001. 4. 13. 자 계약이전결정에 따라 이 사건 보험계약상 보험자의 지위는 원고 승계참가인에게 승계되었다.

마. 한편 뇌종양 환자의 경우 흔히 발작증세를 나타나며, 두통, 구토 및 마비증세 등이 나타날 수 있는데, 뇌종양이 발견된 경우 악성인지 여부는 임상학적 검사방법만으로는 정확한 판정이 어렵고, 조직학적 검사방법(위 보통약관상 병리학적 검사방법을 의미한다. 이하 용어를 통일하여 병리학적 검사방법이라고 한다)을 통하여만 정확한 판정을 할 수 있으나, 신경교종의 경우 거의 대부분 악성으로 전환하게 되고, 1999. 7. 9. 뇌종양제거술을 받고 조직검사를 한 결과 악성교종으로 판정되었다면 1999. 4. 경 조직검사를 받았다고 하더라도 이미 악성일 가능성이 대단히 높다.

2. 판단

(1) 이 사건 보통약관의 해석

살피건대, 이 사건 보험계약의 보통약관은 ○○생명이 이 사건 보험계약을 체결할 때 계약내용의 일부로 사용하기 위하여 미리 인쇄하여 둔 양식인 사실은 기초사실에서 인정한 바와같으므로, 이는 약관의규제에관한법률 제2조 제1항에서 정하는 약관에 해당한다 할 것이고, 약관은 그 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 하고 함부로 확대해석을 할 수 없음은 물론이다(같은 법 제5조 제2항).

그런데 기초사실에 의하면 이 사건 보험계약의 보통약관에서는 피보험자가 보험계약일부터 책임개시일의 전날 이전에 암으로 진단이 확정되어 있는 경우에는 계약자 및 피보험자가 그 사실을 알고 있었는지 여부를 불문하고 이 사건 보험계약은 무효가 되고(제8조 제1항 제1호), 이 때 암의 진단확증은 원칙적으로 병리학적 검사방법에 의하여야 하나 병리학적 진단이 가능하지 않은 때에는 임상학적 진단에 의하며, 임상학적 진단만 한 경우에는 피보험자가 암으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할만한 문서화된 기록 또는 증거를 갖추도록(제10조 제2항)규정하고 있는바, 위 약관조항을 그 문언에 충실하게 이 사건 보험계약이 무효로 되기 위하여는 책임개시일 이전에 병리학적 검사방법 또는 예외적으로 임상학적 검사방법에 의하여 피보험자가 암이라는 진단을 받아야 하고, 어느 검사방법에 의하던지 책임개시일 이전에 암이라는 진단을 받지 않았다면 이 사건 보험계약은 무효가 되지 않는다고 해석할 여지도 있다.

그러나 위 약관 조항을 위와 같이 해석한다면 임상학적 검사방법만으로는 암인지 여부를 확진하는 것이 곤란하고, 병리학적 검사방법을 반드시 필요로 하는 종류의 암에 있어서 피보험자가 병리학적 검사를 거부하여 책임개시일 이전에 암이라는 확정진단을 받을 수는 없었으나 만약 피보험자가 병리학적 검사에 응하였다면 책임개시일 이전에 암이라는 확정진단이 나올 가능성이 대단히 높은 경우에도 일단 암이라는 진단이 없었던 이상 보험금이 지급되어야 한다는 결론에 이르게 되나, 이를 인정한다면 의사의 소견에 따라 암 진단에 필요한 모든 검사를 받은 결과 보험계약의 책임개시일 이전에 암이라는 확정진단을 받아 보험금을 지급받지 못하게 된 피보험자와의 사이에 형평성이 상실된 뿐 아니라 피보험자로 하여금 책임개시일 이전까지는 어떤 방법을 통해서라도 암이라는 확정진단을 받는 것을 회피함으로써 일단 보험금을 수령하고자 하는 도덕적 해이 상태에 빠지게 할 우려가 있으므로 위와 같이 피보험자가 병리학적 검사를 거부하여 책임개시일 이전에 암이라는 확정진단을 받을 수는 없었으나 피보험자가 병리학적 검사에 응하였다면 책임개시일 이전에 암이라는 확정진단이 나올 가능성이 대단히 높은 경우에 있어서는 책임개시일 이전에 암이라는 확정진단이 있었던 경우와 동일하게 취급하여 위 약관 조항을 적용함으로써 이 사건 보험계약은 무효가 된다고 봄이 상당하다 할 것이다.

다만 위와 같이 위 약관조항을 해석하는 경우 자신의 사정으로 병리학적 검사를 받지는 못하였으나 병리학적 검사를 받지 못함에 불가피한 사정이 있었던 선의의 피보험자를 보호하지 못하는 불합리한 결과가 발생할 수 있으므로, 위와 같은 특별한 사정이 있는 피보험자에 대하여는 위 약관조항을 적용하지 아니하되, 그 특별한 사정에 대하여는 피보험자가 주장, 입증하도록 함이 타탕할 것이다.

(2) 이 사건 보험계약의 무효 여부

(가) 돌이켜 이 사건에 관하여 살피건대, 기초사실에 의하면 피고는 1998년 하순경부터 이미 뇌종양 환자에게 흔히 나타나는 발작증세가 있기 시작하였는데, 이 사건 보험계약을 체결한 1999. 3. 19.부터 약 1개월이 지난 1999. 4. 22. △△병원에 입원하여 뇌전산화단층촬영 등을 받을 결과 '뇌종양'이 발견되었고, 담당의사가 악성 신경교종일 가능성이 높은 것으로 판단하고 피고에게 뇌종양절제술을 받은 후 조직검사를 받을 것을 권유하였으나 피고가 이를 거부한 사실, 그 후 피고는 1999. 5. 6. ○○병원에서 다시 뇌자기공명영상촬영 등을 받은 결과 '뇌종양'이 발견되었고, 다시 조직검사를 받는 것을 거부한 사실, 그 후 피고는 상태가 악화되어 1999. 7. 9. 뇌종양제거술을 받았는데 조직검사 결과 뇌종양이 '악성교종'으로 밝혀진 사실 및 뇌종양의 악성 여부는 임상학적 검사방법만으로는 정확한 판정이 어렵고, 병리학적 검사방법이 반드시 필요하나, 신경교종의 경우 거의 대부분 악성으로 전환하며, 1999. 7. 9.뇌종양제거술을 받고 조직검사를 한 결과 악성교종으로 판정되었다면 1999. 4. 하순경△△병원에서 조직검사를 받았다고 하더라도 이미 악성일 가능성이 대단히 높은 사실이 인정되는바, 위 인정사실 및 위 (1)항과 같은 약관해석에 의하면 이 사건 보험계약은 그 책임개시일인 1999. 6. 18. 이전에 피고에 대하여 암이라는 확정진단이 있었던 것과 동일한 사유가 발생하였다 할 것이므로, 피보험자인 피고가 불가피한 사정으로 인하여 이 사건 보험계약의 책임개시일 이전에 병리학적 검사를 받을 수 없었다는 특별한 사정이 없는 한 무효가 된다고 할 것이다.

(나) 이에 대하여 피고는, 1997. 7. 9. 뇌종양제거술을 받기 이전에서는 임신 중이어서 태아의 안전을 고려하여 이 사건 보험계약의 책임개시일 이전에 병리학적 검사를 받지 않았으므로 이 약관조항이 적용될 수 없는 특별한 사정이 있다고 주장하는 바, 갑 제6호증의 3 내지 5의 각 기재에 의하면 피고가 1999. 4. 22. △△병원에 입원하였을 당시 임신 중이었던 사실은 인정되나, 위 인정사실만으로 피고가 이 사건 보험계약의 책임개시일 이전에 병리학적 검사를 받지 않음에 불가피한 사정이 있었다고 단정할 수는 없으므로(오히려 갑 제6호증의 5의 기재에 의하면 피고는 △△였을 당시 담당의사로부터 태아의 안전 등을 판단하기 위하여 임신에 대한 정밀검사를 받을 것을 권유받았으나 이것조차 거부하였다) 피고의 위 주장은 이유없다.

3. 결론

그렇다면 ○○생명과 피고 사이에 체결된 이 사건 보험계약에 기한 원고 승계참가인의 피고에 대한 50,000,000원 보험금지급채무는 존재하지 아니한다 할 것이고, 피고가 이를 다투면서 보험금의 지급을 구하는 이상 확인의 이익도 있다고 인정되므로, 원고 승계참가인의 이 사건 본소청구는 이유있어 이를 인용하고, 보험금의 지급을 구하는 피고의 이 사건 반소청구는 이유 없어 이를 기각한다.

2001. 9. 11.