▣ 대법원 2002. 10. 11. 선고 2002다564 판결【보험금】

【판시사항】

[1] 보험약관상 '상해의 직접 결과로 사망하였을 때'에 있어서 상해와 사망사이의 인과관계의 의미

[2] 상해보험에서 피보험자의 기왕증의 영향으로 상해가 중하게 된 때에는 보험금을 감액한다는 약관이 있는 경우, 보험자가 그 약관에 따라 보험금을 감액하여 지급할 수 있는지 여부(적극)

[3] 상해보험에서 피보험자의 기왕증의 영향으로 상해가 중하게 된 때에는 보험금을 감액한다는 약관이 있는 경우, 그 약관의 취지 및 피보험자가 사망에 이른 경우에의 적용 여부(적극)

【판결요지】

[1] 민사분쟁에 있어서의 인과관계는 의학적·자연과학적 인과관계가 아니라 사회적·법적 인과관계이고, 그 인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 입증되어야 하는 것은 아닌바, 보험약관상의 '상해의 직접 결과로 사망하였을 때'의 의미도 이와 같은 견지에서 이해되어야 한다.

[2] 상해보험약관에서 계약체결 전에 이미 존재한 신체장해 또는 질병의 영향으로 상해가 중하게 된 때에 보험자가 그 영향이 없었을 때에 상당하는 금액을 결정하여 지급하기로 하는 내용의 약관이 있는 경우에는 그 약관에 따라 보험금을 감액하여 지급할 수 있다.

[3] 상해보험의 보통약관에 "피보험자가 약관 소정의 상해를 입고 이미 존재한 신체장해 또는 질병의 영향으로 약관 소정의 상해가 중하게 된 경우 보험자는 그 영향이 없었던 때에 상당하는 금액을 결정하여 지급한다."고 규정되어 있는 경우, 그 취지는 보험사고인 상해가 발생하였더라도 보험사고 외의 원인이 부가됨에 따라 본래의 보험사고에 상당하는 상해 이상으로 그 정도가 증가한 경우 보험사고 외의 원인에 의하여 생긴 부분을 공제하려는 것이고, 따라서 여기의 '약관 소정의 상해가 이미 존재한 신체장해 또는 질병의 영향으로 중하게 된 경우'에서 '중하게 된 경우'에는 피보험자가 사망에 이른 경우가 포함되지 않는다고 볼 수 없다.

【참조조문】
[1]상법 제737조/ [2]상법 제737조/ [3]상법 제737조,약관의규제에관한법률 제5조

【참조판례】
[1]대법원 1977. 8. 23. 선고 77다686 판결(공1977, 10246), 대법원 1995. 3. 14. 선고 94누7935 판결(공1995상, 1635),대법원 2000. 3. 28. 선고 99다67147 판결(공2000상, 1059)/[2]대법원 1999. 8. 20. 선고 98다40763, 40770 판결(공1999하, 1869),대법원 2002. 3. 29. 선고 2000다18752, 18769 판결(공2002상, 978)

【전 문】
【원고,피상고인】 임○희 외 1인 (소송대리인 우성종합 법무법인 담당변호사 양동석)
【피고,상고인】 엘지화재해상보험 주식회사 (소송대리인 변호사 장한각 외 1인)
【제1심판결】 서울지법 2001. 5. 17. 선고 2000가단190072 판결
【원심판결】 서울지법 2001. 12. 13. 선고 2001나36831 판결
【주문】 
원심판결을 파기하고, 사건을 서울지방법원 본원 합의부로 환송한다.

【이유】

상고이유를 판단한다.

1. 원심의 인정 및 판단

원심판결 이유에 의하면, 원심은 그 채용 증거들을 종합하여 다음과 같은 사실을 인정하고 이를 바탕으로 다음과 같이 판단하였다.

가. 기초사실

(1) 김은형(법정상속인인 원고 임영희의 남편이자 원고 김성현의 아버지)은 1999. 7. 7. 보험자인 피고와의 사이에 운전자상해보험계약을 체결하였는데, 그 계약 내용은 다음과 같다.

- 보험기간 : 1999. 7. 7. 16:00부터 2004. 7. 7. 16:00까지 
- 교통사고로 인한 사망사고에 대한 보장내용

① 보상하는 손해 : 피보험자가 보험기간 중 운행중의 교통승용구에 탑승하고 있을 때 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 상해를 입고, 그 상해의 직접적인 결과로써 사고일로부터 180일 내에 사망하였을 경우 수익자(법정상속인)에게 사망보험금 지급

② 사망보험금 : 매년 2,500,000원씩 20년간 지급, 또는 수익자가 원하는 경우 연 7%의 비율로 할인한 일시금 지급

(2) 김은형은 2000. 2. 14. 19:10경 서울 2소1527호 승용차를 운전하여 서울 은평구 갈현동 3262 앞 노상에서 신호대기하고 있던 중 뒤에서 시속 40 ∼ 50㎞의 속도로 진행하여 오던 경기 8푸2398호 화물차에 추돌당하여 가슴과 배 부위를 운전대에 부딪혔다.

(3) 당시 김은형은 신체에 별다른 증상을 느끼지 못하여 위 화물차 운전자와의 사이에 위 사고를 종합보험으로 처리하기로 하고 그대로 귀가하였다. 그런데 같은 날 20:00경 김은형이 갑자기 호흡이 곤란해지고 팔이 뒤틀리는 등의 증상을 나타내 원고들이 김은형의 몸을 주무르는 등 응급조치를 하여 일단 진정시켰는데, 같은 날 22:30경 다시 같은 증세를 나타내자 원고들이 김은형을 급히 병원으로 옮겼지만, 김은형은 같은 날 23:25경 심관상동맥경화에 의한 허혈성 심장질환으로 사망하였다.

(4) 한편, 부검결과 김은형은 심장에 고도의 관상동맥경화, 심비대 및 심근 비후 증상을 가지고 있었다.

나. 보험금 지급의무 발생 여부에 대한 판단

(1) 심관상동맥경화에 의한 허혈성 심장질환은 동맥경화로 인해 발생하는 심장을 비롯한 혈관계통의 질환을 의미하는 것으로, 이는 외부적인 자극이 주어졌을 때에 잘 발병하는데, 이러한 자극으로는 외력에 의한 손상, 과로, 운동, 중노동, 과음, 과식 등 육체적인 자극이나, 흥분, 기쁨, 슬픔, 분노, 경악 등 정신적인 자극 등 신체에 어떤 방법으로든 스트레스를 가할 수 있는 모든 것이 포함된다. 이러한 자극은 일시적으로 심장에 과도한 부담을 주거나 혈압을 상승시켜 심혈관계, 특히 심장과 뇌혈관의 질환에 가장 큰 영향을 주고, 따라서 이러한 자극이 주어졌을 경우 심장의 기질적 질환, 특히 심관상동맥질환 및 고혈압성 질환 등을 가진 사람이 사망에 이르게 될 가능성은 정상인보다 월등히 높다.

(2) 위 교통사고로 인하여 김은형의 요배부 근육 사이에 출혈이 있었고, 우측 후복막강의 신장 부위에서 비교적 많은 출혈이 있었으며, 대동맥의 외막, 종격 등 폐문부, 쇄골하부에서 극소적인 출혈이 있었다. 이러한 출혈은 김은형의 신체상태로 보아 심장에 무리한 부담을 줄 수 있는 충분한 요인이 된다.

위 인정 사실에 의하면, 위 교통사고로 인하여 김은형이 입은 출혈 등의 상해는 사망의 직접적인 원인은 아닐지라도 김은형의 지병인 동맥경화와 겹쳐 사망을 촉진시켰다고 봄이 상당하므로, 위 교통사고로 인한 상해와 김은형의 사망 사이에는 상당인과관계가 있다.

다. 피고의 기왕증 기여도 주장에 대한 판단

이 사건 보험의 보통약관 제29조 제1항에는 "피보험자가 제3조에서 정한 상해(보통약관 제3조에는 피고가 보상하는 상해를 열거하고 있다.)를 입은 경우 이미 존재한 신체장해 또는 질병의 영향으로 또는 제3조에서 정한 상해를 입은 후에 그 원인이 된 사고와 관계없이 새로이 발생한 상해나 질병의 영향으로 제3조에서 정한 상해가 중하게 된 경우 회사는 그 영향이 없었던 때에 상당하는 금액을 결정하여 지급한다."고 규정되어 있다.

피고는 망인의 기왕증인 심관상동맥경화로 인한 허혈성심장질환이 위 사망을 촉진시켰고 차사고로 인한 손상이 망인의 사망에 대한 관여도는 30%에 불과하므로 피고는 위 약관에 따라 원고에게 위 보험계약에 기한 사망보험금 중 30%만 지급할 의무가 있다고 주장한다.

살피건대, 원고 주장과 같이 차사고 손상이 망인의 사망에 대한 관여도가 30%란 점에 관하여 이에 부합하는 듯한 을 제5호증의 1, 2의 각 기재는 이를 믿기 어렵고 달리 이를 인정할 만한 증거가 없고 오히려 당심의 국립과학수사연구소에 대한 사실조회결과에 의하면, 그 기여도를 수치로 산정하는 것이 불가능하다는 사실이 인정될 뿐만 아니라, 위 보통약관 제29조 제1항은 위 보통약관 제3조에서 정한 상해의 직접적인 결과로 사망에 이르게 된 경우에까지 적용된다고 볼 수 없고, 한편 을 제3호증(운전자상해보험 특별약관)의 기재에 의하면, 보통약관 제3조에서 정한 상해의 직접적인 결과로 180일 이내에 사망하였을 경우에는 일정금액의 사망보험금을 지급하도록 규정하고 있으므로, 이 사건 보험계약은 상법 제727조에서 정하는 정액보험의 일종인 생명보험으로서 보험계약에 기한 보험사고가 발생하면 보험자인 피고는 보험계약에서 정한 보험금을 지급할 의무가 있는 것이므로, 앞서 본 바와 같이 위 교통사고로 인한 상해와 사망 사이에 상당인과관계가 인정되는 이상 그 선행원인인 기왕증 기여부분을 구분하여 이를 참작할 필요 없이 위 보험계약에서 정한 보험금을 지급하여야 할 것이다.

2. 이 법원의 판단

가. 인과관계에 관한 상고이유에 대한 판단

민사분쟁에 있어서의 인과관계는 의학적·자연과학적 인과관계가 아니라 사회적·법적 인과관계이고, 그 인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 입증되어야 하는 것은 아닌바, 보험약관상의 '상해의 직접 결과로 사망하였을 때'의 의미도 이와 같은 견지에서 이해되어야 한다(대법원 2000. 3. 28. 선고 99다67147 판결 참조).

위와 같은 법리와 기록에 비추어 관계 증거를 살펴보면, 김은형이 위 교통사고로 인한 상해의 직접 결과로 사망하였다고 본 원심의 인정 및 판단은 수긍이 되고, 거기에 상고이유에서 주장하는 바와 같이 사실을 오인하거나 법리를 오해한 위법이 있다 할 수 없다.

나. 기왕증과 약관해석에 관한 상고이유에 대한 판단

상해보험약관에서 계약체결 전에 이미 존재한 신체장해 또는 질병의 영향으로 상해가 중하게 된 때에 보험자가 그 영향이 없었을 때에 상당하는 금액을 결정하여 지급하기로 하는 내용의 약관이 있는 경우에는 그 약관에 따라 보험금을 감액하여 지급할 수 있다(대법원 1999. 8. 20. 선고 98다40763, 40770 판결,2002. 3. 29. 선고 2000다18752 판결등 참조).

원심이 적법히 인정한 바와 같이 이 사건 상해보험의 보통약관 제29조 제1항에 피보험자가 약관 소정의 상해를 입고 이미 존재한 신체장해 또는 질병의 영향으로 약관 소정의 상해가 중하게 된 경우 피고는 그 영향이 없었던 때에 상당하는 금액을 결정하여 지급한다고 규정되어 있는바, 그 취지는 보험사고인 상해가 발생하였더라도 보험사고 외의 원인이 부가됨에 따라 본래의 보험사고에 상당하는 상해 이상으로 그 정도가 증가한 경우 보험사고 외의 원인에 의하여 생긴 부분을 공제하려는 것이고, 따라서 여기의 '약관 소정의 상해가 이미 존재한 신체장해 또는 질병의 영향으로 중하게 된 경우'에서 '중하게 된 경우'에는 피보험자가 사망에 이른 경우가 포함되지 않는다고 볼 수 없다.

이 사건에서 원심이 인정한 바와 같이 피보험자가 약관 소정의 상해를 입었는데 이미 존재하던 기왕증인 심관상동맥경화와 약관 소정의 상해가 겹쳐 사망을 촉진시켰다고 보는 한 위 약관규정이 적용되어 피고로서는 기왕증의 영향이 없었던 때에 상당하는 금액만을 보험금으로서 지급할 의무가 있다고 할 것이고, 이 사건 상해보험이 정액보험인지의 여부는 위 약관규정의 적용 여부와는 무관하다고 할 것이며, 이와 같이 기왕증의 영향이 없었던 때에 상당하는 금액만을 보험금으로 지급하여야 하는 이상 특별한 사정이 없는 한 그 금액을 심리·확정하여야 하는 것이므로 이에 관한 증명이 불충분할 경우 법원은 그 이유만으로 그 부분 피고의 주장을 배척할 것이 아니라 그 금액에 관하여 적극적으로 석명권을 행사하고 증명을 촉구하여 이를 밝혀야 할 것이다.

그럼에도 불구하고, 원심이 그 판시와 같은 이유를 들어 이 부분 피고의 주장을 배척한 것에는 약관의 해석을 그르친 나머지 석명권을 행사하지 아니하고 심리를 다하지 아니하여 판결에 영향을 미친 위법이 있다.

3. 결 론

그러므로 원심판결을 파기하고, 이 사건을 새로 심리·판단하게 하기 위하여 원심법원으로 환송하기로 하여 관여 법관의 일치된 의견으로 주문과 같이 판결한다.

대법관    이규홍(재판장)  송진훈  변재승(주심)  윤재식